高 﨑 → 髙 崎

防災管理新規講習会受講申込書
平成27年5月7日
つくば市消防長
あて
※ 受付番号
ふ り が な氏
名
受講者氏名
生 年 月 日 大正
受講者現住所
昭和
平成
年
月
日 (
才 )
〒
電 話 番 号 自 宅
携 帯
勤 事業所の
名
称
事業所の 〒
務
所 在 地
先
電話番号
内線番号
自衛消防業務講習
新規講習 ・ 再講習 ・ 追加講習
取得済修了証
修了証番号
講習機関
注 意
・ 申込書の内容で修了証が作成されるので,必ず受講者本人が太枠内を楷書でもれの
ないよう正確に記入してください。
・ 「氏名」と「生年月日」の欄は,戸籍上の氏名と生年月日を書いてください。
・ 講習科目の一部がとなる方は,自衛消防業務講習の修了証(防災センター要員講習
修了者で,自衛消防業務に関する追加講習を受講した場合は,当該修了証)を提示して
ください。(コピーでも可)
・ ※印の欄は,記入しないでください。
※ 受 付 欄
よくあるまちがい
高→髙
崎→﨑