防災管理新規講習会受講申込書
平成27年5月7日
つくば市消防長
あて
※　受付番号
ふ り が な氏
名
受講者氏名
生 年 月 日 大正
受講者現住所
昭和
平成
年
月
日 （
才 ）
〒
電 話 番 号 自　宅
携　帯
勤 事業所の
名
称
事業所の 〒
務
所 在 地
先
電話番号
内線番号
自衛消防業務講習
新規講習　・　再講習　・　追加講習
取得済修了証
修了証番号
講習機関
注　意
・ 申込書の内容で修了証が作成されるので，必ず受講者本人が太枠内を楷書でもれの
ないよう正確に記入してください。
・ 「氏名」と「生年月日」の欄は，戸籍上の氏名と生年月日を書いてください。
・ 講習科目の一部がとなる方は，自衛消防業務講習の修了証（防災センター要員講習
修了者で，自衛消防業務に関する追加講習を受講した場合は，当該修了証）を提示して
ください。（コピーでも可）
・ ※印の欄は，記入しないでください。
※　受　付　欄
よくあるまちがい
高→髙
崎→﨑