固定資産証明・名寄帳交付申請書高砂市長様 ◎ 太ワク内のみ記入平成住所だれの証明が ① (物件の所有者) 何 ② ③ ⑤ ⑥ タカサゴ氏名 (名称 ) 高に使いますか月 ○○ 日タロウ砂太郎明生年月日㊞大昭平 40 年 12 月 13 日 ○印を付けてください１、車庫証明用（21）２、法務局提出用（22）３、金融機関提出用（23）４、税務署提出用（23）５、裁判所提出用（24）６、その他（23､24）必要（24）・不要（23） 1 枚税額は必要ですか ④ 何枚必要ですか名寄帳の場合③⑤⑥を記入する必要はありません全部・一部物件全部の証明が必要ですか物件の所在地等を記入してください（⑤が全部の場合記入する必要はありません）物件の区分物件の所在地土地・家屋高砂市荒井町千鳥１丁目９９９－９９土地・家屋高砂市荒井町千鳥１丁目９９９－９９土地・家屋高砂市 ⑦ 年 ○○ 高砂市荒井町千鳥１丁目１番１号フリガナ必要ですか ○○ 窓口に住来られた方本人代理人所フリガナ氏名家屋番号９９９－９加古川市加古川町北在家２０００番地カコガワ加古ハナコ川花子 ①との続柄電話番号妹 079-123-4567 ㊞ ⑦は①と同じ場合、記入の必要はありません。代理人の場合は委任状が必要です。受付確認証明書番号件数 □免許証 □保険証 □年金手帳 □納通 □住基ｶｰﾄﾞ□ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄ □その他（）委任手数料 ※記入例※ 円状代理人住所氏名加古川市加古川町新在家２０００番地加古川花子私は上記の者を代理人と定め、下記の権限を委任します。１固定資産評価証明書枚交付を受けること。２固定資産登録事項証明書枚交付を受けること。３固定資産公課証明書４固定資産名寄帳１枚交付を受けること。枚交付を受けること。高砂市長様平成 ○○ 年 ○○ 本月人住所フリガナ氏名 ○○ 日高砂市荒井町千鳥１丁目１番１号タカサゴ高砂昭和 40 タロウ太年郎 12 月印 ○ 13 日生