出産育児一時金支給申請書（受取代理）の手引き 【申請条件】 ・直接支払制度を行っていない医療機関等で、厚生労働省より出産育児一時 金受取代理制度導入の認可を得ていること。 ・事前申請は、出産予定日まで 2 カ月以内であること。 【支給額】 産科医療補償制度に加入の医療機関等で（在胎週数 22 週以降）出産した場合 は一児につき上限 42 万円。 ※産科医療補償制度に未加入の場合は一児につき上限 39 万円。 【申請書の提出について】 出産予定日まで 2 カ月以内となりましたら下記まですみやかに申請。 〇在職者→各主管支店、関連会社の人事総務課 〇退職者・任意継続者→ヤマトグループ健康保険組合 【必要書類】 ≪ﾔﾏﾄｸﾞﾙｰﾌﾟ健保の資格取得日から 6 カ月以内に出産された被扶養者の別途必要 書類≫ ・以前の健康保険の被保険者で（国保除く）その期間が 1 年以上の場合、以前 加入されていた健康保険からの不支給証明書 ≪出産育児一時金申請時点でﾔﾏﾄｸﾞﾙｰﾌﾟ健保から脱退した女性被保険者につい ては別途下記の書類が必要≫ ・現在加入している健康保険の不支給証明書（国保加入の場合は保険証のコ ピー） ・脱退後に名字等変更があった方は、変わったことがわかる公的書類のコピー （免許証など） 健 康 保 険 組 合 記 入 欄 受 付 支給対象者 事務長 支給金額 ㍻ 年 月 ㍻ 年 ③記 号 月 日 日 （特記事項） 被保険者資格取得日 ㍻ 年 月 日 対象者資格喪失日 ㍻ 年 月 日 円 事業所委任払額 円 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用） ②事業所名 ④番 号 印 □ ⑤被保険者名 ⑥出産予定者氏名 険 担当者 業務課長 医療機関支払額 関連会社・任継者用 ①提出日 総務課長 本人・家族 対象者資格取得日 被 保 常務 ⑧連絡先 ⑦続柄 電話番号 ㍻ 年 月 日 ⑩出産児の予定数 単 胎・多 胎（ ） この請求にかかる出産育児一時金の差額の受領を事業主代理人に委任します。 ⑨ 出産予定日 ⑪委任状 ※任意継続者は記入 者 ⑫当健康保険組合加入６カ月以内の出産 で、且つ以前被保険者として加入していた 場合、以前加入していた健康保険について ※１ 記 印 □ 署名 不要 ⑬当健保資格喪失後６カ月以内に出産す 健保等の名称 記号 番号 加入期間 加入時氏名 年 月 記号 ⑭振込先口座記入欄 入 ※在職者記入不要 ※既に退職し、健康保険の任意継続をしていな 月 日 被 保 険 番号 銀行名 者氏名 支店名 口座番号 口座名義（フリガナ） い方のみご記入下さい。 受 年 健保等の名称 る場合、現在加入している健康保険につい て ※２ 日～ （漢字） 甲（被保険者：申請者）は医療機関等である乙を代理人と定め、次の権限を委任します。又、甲は直接支払制度は利用しません。 甲が請求する出産育児一時金のうち、乙が甲に対して出産に関し請求する費用の額（※）の受領に関すること。 欄 取 代 理 人 記 入 ※一児につき 39 万円を上限とする。産科医療制度に加入する医療機関等において出産した場合は一児につき上限 42 万円とする。 甲（被保険者）の住所 〒 氏名 乙（代理人）の住所 〒 医療機関名 代表者名 電話 年 1 普通 2 当座 月 日 ㊞ 受取代理人に対する支払金融機関 銀行 欄 事 業 主 記 入 欄 ㍻ ㊞ 口座番号 支店 預金種別 3 別段 4 その他 口座名義（ﾌﾘｶﾞﾅ） 事業主代理人 事業所所在地：〒 事業主名称 ： 事業主氏名 ： ㍻ 年 月 日 電話番号： ㊞ 平成 26 年 4 月 1 日改訂 ヤマトグループ健康保険組合 ※１ 加入期間が１年以上の方は前健保組合等の不支給証明書を添付（国保は除く） ※２ 現在加入している健保組合等の不支給証明書を添付（国保の場合は保険証の写しを添付） 資格喪失後に氏名変更された方は氏名変更がわかる公的書類（結婚受理証明書等）を添付 健 康 保 険 組 合 記 入 欄 受 付 支給対象者 事務長 支給金額 ㍻ 年 月 ③記 号 ㍻ 年 １１ 月 （特記事項） 説明をよく読み、赤枠内の被保険者 ㍻ 年 月 日 記入欄①～⑭に必要事項を漏れな 対象者資格喪失日 ㍻ 年 月 日 く記入・捺印して下さい。 円 事業所委任払額 円 被保険者資格取得日 日 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用） 日 ②事業所名 ④番 号 印 □ ⑤被保険者名 ⑥出産予定者氏名 険 担当者 業務課長 医療機関支払額 ヤマト運輸㈱用 ①提出日 総務課長 本人・家族 対象者資格取得日 被 保 常務 ⑧に申請者と連絡のつく電 話番号を記入して下さい。 ⑧連絡先 ⑦続柄 電話番号 ㍻ 年 月 日 ⑩出産児の予定数 単 胎・多 胎（ ） この請求にかかる出産育児一時金の差額の受領を事業主代理人に委任します。 ⑨ 出産予定日 ⑪委任状 ※退職者・任意継続者 者 ⑫当健康保険組合加入６カ月以内の出産 で、且つ以前被保険者として加入していた 場合、以前加入していた健康保険について ※１ 記 ⑬当健保資格喪失後６カ月以内に出産す る場合、現在加入している健康保険につい て ※２ ⑭振込先口座記入欄 入 ※在職者記入不要 ※既に退職し、健康保険の任意継続をしていな 健保等の名称 記号 番号 加入時氏名 加入期間 年 月 日～ 年 月 日 ⑭在職者の方は、事業所を通して振り込みますので記入不要です。 ヤマトグループ健康保険組合の任意継続をされていない方のみ記入し 健保等の名称 て下さい。 被 保 険 記号 番号 者氏名 銀行名 支店名 口座番号 口座名義（フリガナ） い方のみご記入下さい。 受 印 □ 署名 は記入不要 （漢字） 甲（被保険者：申請者）は医療機関等である乙を代理人と定め、次の権限を委任します。又、甲は直接支払制度は利用しません。 甲が請求する出産育児一時金のうち、乙が甲に対して出産に関し請求する費用の額（※）の受領に関すること。 欄 取 代 理 人 記 入 甲（被保険者）の住所 〒 氏名 乙（代理人）の住所 〒 医療機関名 代表者名 電話 ㊞ ㊞ 受取代理人に対する支払金融機関 銀行 欄 事 業 主 記 入 欄 青枠内は甲は本人記入・捺印。乙は 医療機関に記入・捺印してもらって 下さい。 ㍻ 年 月 日 ※一児につき 39 万円を上限とする。産科医療制度に加入する医療機関等において出産した場合は一児につき上限 42 万円とする。 口座番号 支店 預金種別 1 普通 2 当座 3 別段 4 その他 口座名義（ﾌﾘｶﾞﾅ） 事業主代理人 ㍻ 年 月 日 オレンジの枠内は事業所で記入・捺 事業所所在地：〒104-0061 東京都中央区銀座２丁目１６番１０号 印します。 事業主名称 ：ヤマト運輸株式会社 事業主氏名 ：事業主代理人 電話番号：03-3541-3411 人事総務部長 大谷 友樹 ㊞ 平成 26 年 4 月 1 日改訂 ヤマトグループ健康保険組合 ※１ 加入期間が１年以上の方は前健保組合等の不支給証明書を添付（国保は除く） ※２ 現在加入している健保組合等の不支給証明書を添付（国保の場合は保険証の写しを添付） 資格喪失後に氏名変更された方は氏名変更がわかる公的書類（結婚受理証明書等）を添付
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