預かり金精算の手続きについて フリガナ 患者氏名 様 銀行名 銀行･信金 銀行コード 預金種目 支店 支店番号 普通・当座・貯蓄 口座番号 フリガナ 口座名義 領収書 〒 − 送付先 電話番号 注意事項 ① 上記を通帳で確認しながら全てご記入ください。 注意 ： 1 キャッシュカードでは、番号が異なることがあります。 2 銀行名が変更となっている場合は現在の銀行名で記載してください。 なお、銀行名・支店名・種目・口座番号・受取人名の訂正が銀行より指示が あった場合は、振込訂正依頼手数料210円を負担していただきますので ご了承ください。 ② 本紙と一緒に健康保険被保険者証をFAXしてください。保険証は一度コピーをとってください。 ③ 預かり金内で、診療費が不足する際はこちらからご連絡し、振込みして頂きます。 ④ 預かり金より診療費の他、振り込み手数料630円と切手代（領収書送付）80円を負担して 頂きます。 ⑤ 季節により返金手続きが１ヵ月ほどかかる事がございますのでご了承ください。 ⑥ 診療時間内に『保険証』を会計窓口へお持ちいただければ、窓口での精算も出来ます。 ⑦ 保険資格確認の都合上、診療日の翌月内に清算の手続きをとって頂きますようお願いいたします。 ⑧ お渡ししました預り証は、返金処理にて必要ですので、本紙と一緒にFAXして頂くか、郵送してください。 【 住所 】 〒068-0402 北海道夕張市社光20番地 TEL 0123-52-4339 FAX 0123-52-2626 夕張市立診療所 【 振込先 】 北洋銀行夕張支店 口座番号 3113849 名義 医療法人財団夕張希望の杜 理事長 村上 智彦
© Copyright 2024 ExpyDoc
