平成 27 年 月 日 半 田 商 工 会 議 所 御中 送信先 FAX 0569-23-4181 取 扱 店 登 録 申 込 書 半田市プレミアム付商品券発行事業の取扱店になることを申込みます。 店 舗 名 取 扱 店 舗 〒 - 所 在 地 ※Web および 冊子の 取扱店一覧に記載さ れます。 ※２店舗以上お申込み される場合は、それぞ れの店舗でお申込み ください。 T E L 営業時間 定 休 日 事 業 所 名 ※店舗名と異なる場合 のみご記入ください。 事 業 所 所 在 地 ※店舗所在地と異なる 場合のみご記入くだ さい。 半田市 〒 - 代 表 者 名 連 絡 先 T E L 担 当 者 名 F A X □食品スーパー □コンビニ □ﾄﾞﾗｯｸﾞｽﾄｱ・薬局 □和食・洋食 カ テ ゴ リ ※□欄に✔印を記入。 （カテゴリは変更とな る場合がございます） ※該当する項目からお １つお選びください。 □中華・ラーメン □喫茶 □焼肉・やきとり・居酒屋 □食品・精肉・鮮魚 □酒・米・パン □和菓子・洋菓子 □惣菜・弁当 □衣料品・ｸﾘｰﾆﾝｸﾞ □理容・美容 □接骨院・整体 □写真・印刷・印章 □金物・畳・建築 □家電・寝具・ｲﾝﾃﾘｱ □ｽﾎﾟｰﾂ・ﾌｨｯﾄﾈｽ □旅行・ホテル □自転車・自動車 □石油・ガス □文具・OA 機器・玩具・通信 □時計・メガネ・宝石 □書籍・新聞・絵画 □食器・雑貨 □楽器 □生花・ギフト □その他（ ） 商品券利用者の 特 典 有 ・ 無 ※商品券換金予定の金融機関を○で囲ってください。 ※半田市内の支店をご記入ください。 商品券換金予定 金 融 機 関 名 愛知銀行・あいち知多農協・大垣共立銀行・岡崎信金 十六銀行・知多信金・中京銀行・名古屋銀行・西尾信金 半田信金・碧海信金・三菱東京 UFJ 銀行 支店 ※ご記入いただいた情報は本事業に関する運営のみに利用いたします。 ………………………………………… 以下 商工会議所使用欄 ………………………………………… 区分 【会議所】 会員 ・非会員 【市商連】 会員 ・ 非会員
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