奄美ブロック研修医勉強会名瀬徳洲会病院研修医2年目橋本拓 67歳女性：四肢脱力【現病歴】ADL自立、主婦。入院2日前夕方に自宅で突然両側下肢に力が入らなくなって倒れた。電話まで手が届かず、助けを呼べなかった。入院当日息子が自宅訪問したところ、ベッドの傍らで倒れているのを発見し、救急要請。失禁あり。意識障害なし、頭痛なし、胸痛なし。 67歳女性：四肢脱力【既往歴】（発症時期不明）＃冠攣縮性狭心症＃2型糖尿病＃糖尿病性腎症第3B期＃糖尿病性網膜症＃糖尿病性多発神経炎＃高血圧＃両足変形性膝関節症/右人工骨頭置換術後 67歳女性：四肢脱力【常用薬】・バイアスピリン100mg 1T分1朝・バルサルタン80mg 1T分1朝・ランソプラゾール15mg 1T分1朝・ヘルベッサー30mg 3T分3朝昼夕・マグラックス330mg 3T分3朝昼夕・メコバラミン500mg 3T分3朝昼夕・アンプラーグ100mg 3T分3朝昼夕・ピタバスタチンCa2mg 1T分1夕・キネックス50mg 3T分3朝昼夕ランタス注ソロスター朝14U、眠前10U ノボラピッド注フレックスペン朝8U、昼10U、夕10U 【喫煙歴】10〜20本/日（20歳より）【飲酒歴】なし【身体所見】 67歳女性：四肢脱力 Vital)36.4℃ ,BP162/80,SpO2 98%,HR98bpm,RR15/min Gneral )good Con)JCSⅠ−２日付のみ間違える。会話は普通に可能。 Eye)眼瞼結膜蒼白あり。眼球結膜黄染なし。 Throat)咽頭発赤なし Neck)頚部リンパ節触知なし、項部硬直なし Chest)肺胞呼吸音：左右差なし、低下なし。副雑音聴取せず。心音整、Ⅲ、Ⅳ音、雑音なし Abd)膨隆、軟、圧痛なし、BS→ Ext)下腿浮腫なし、CRT延長なし、腋軽度乾燥黒色便なし、尿失禁あり。【神経所見】【CNS】瞳孔3mm/3mm 対光反射＋/ｰ顔面感覚：左右差なし挺舌：左右差なく門歯超える鼻唇溝：左右差なし構音障害なし【Motor】 MMT 上肢4/5 下肢4/4 Barre↓/→ Mingazzini↓/↓（片方ずつなら可能）【Sensor】温痛覚明らかな低下なし【Cordination】回内回外：両側スムーズ Tapping test：両側スムーズ FTN：両側スムーズ【入院時検査所見】 TP 7.2 ALB 3.4 T-Bil 0.7 CPK 232 CK-MB 9 総コレステロール 452 中性脂肪 282 HDL-Cho 60 LDL-Chol 303 BUN 38.1 CRE 2.03 UA 6.3 Na 141 K 3.9 Cl 101 Glu 265 HbA1c 8.5 PT時間 10.8 PT-INR 1.03 BNP 46.0 【胸写】縦隔 8.2cm、異常陰影なし【頭部CT】出血なし【心電図】Sinus、軸変異なし、ST-T変化なし【MRI（Diffusion)】【MRI（ADC)】【MRA】【診断】脳梗塞これまでの自分・・・ • 抗血小板薬 • 点滴 • リハビリ • 転院 • 以上！ちょっと待て！ここはどこだ？フィジカルの国! 改めて診断・ラクナ梗塞？・アテローム性脳梗塞？・心原性脳梗塞？さて、どれでしょうか？入院後経過ホルター心電図：Sinus、Afなし。 PAC12拍/day、PVC1拍/day。心エコー：Almost normal echo、asynergyなし頸動脈エコー：不安定プラークなし両側内頸動脈狭窄疑い診断＃血行力学的多発性脳梗塞不整脈なし。 MRAで脳血管の主幹動脈に高度狭窄がみられ、梗塞像も左右大脳に散在していることから Hemodynamicな障害が生じていると考えられる。治療は、アルガトロバン、バイアスピリンと十分な輸液（２L〜３L/day）。脳梗塞の分類臨床カテゴリーによる分類・アテローム血栓性・心原性塞栓・ラクナ・その他（BAD等）発症機序による分類・血栓性・塞栓性・血行力学性アテローム血栓性脳梗塞の発症機序は・・・血栓性、塞栓性、血行力学性すべての機序で起こりうる！！血行力学性脳梗塞血行力学性脳梗塞会話は？入院後経過 MRIの画像上左右に散在する多発梗塞像がある。 →他に異常所見がありそう！梗塞部位は、左右の頭頂葉を中心に前頭葉、後頭葉まで広範囲に見られる。麻痺以外に高次脳機能障害を評価してみよう！高次脳機能評価【高次機能：左】共同偏視（−）指パターン模写：正常自発語：流暢言葉数：正常字性錯誤（−）新造語（−）会話のすれ違いなし復唱：5文節まで可能呼称：とけい→○ ボールペン→○ カギ→○ 洗濯ばさみ→○ ライト→○ 了解：単一物品のpointing可 2物品の入れ替え可 Pointing span 2個/5個 3物品でspanで困惑書字：名前→不可つくつくぼうし→可空が青い→不可読字：可能口部顔面失行（−）観念運動失行（−）左右失認あり計算：2＋3＝5 7ｰ3＝×、18＋17＝× 100ｰ7＝× 記憶（即時）：さくら、猫、電車可記憶（interval後）：すべて不可高次脳機能評価【高次機能：前】【高次機能：右】反射：把握反射あり共同偏視：（−）脅迫使用：なし構成：Cube copy不可 Palmomental reflex：（＋）指パターン模写：可能病態失認：（−）半側空間無視：左無視あり Palmomental reflex 高次脳機能障害手掌頤反射【優位（左）半球障害】 ①了解 ②失算、失書 ③左右失認 ④記憶障害【劣位（右）半球障害】 ①構成失行 ②半側空間無視【前頭葉障害】 ①Palmomental reflex 了解左右失認現代リハビリテーション医学金原出版より病巣部位は？手掌頤反射了解左右失認 Cube Copyの経時的変化 2/5 2/6 2/7 やった〜！！ 2/20 2/9 2/14 2/17 3/4 2/19 入院後経過 • LDLコレステロールはピタバスタチンの他にゼチーアの追加で303→83mg/dlまで改善。 • 血圧はバルサルタン80mg１Tで130/80以下。 • インスリン、内服を含む血糖コントロールで Hb1Ac8.5→7.5まで改善。 • 入院時歩行不能であるも、リハビリにより支え歩きができるまで回復。 • 現在、自宅退院に向けてリハビリ中。入院後経過 • LDLコレステロールはピタバスタチンの他にゼチーアの追加で303→83mg/dlまで改善。 • 血圧はバルサルタン80mg１Tで130/80以下。 • インスリン、内服を含む血糖コントロールで Hb1Ac8.5→7.5まで改善。 • 入院時歩行不能であるも、リハビリにより支え歩きができるまで回復。 • 現在、自宅退院に向けてリハビリ中。結語 • 一見会話が正常であっても、高次脳機能が障害されているケースを経験した。 • 「Cube copy」で回復していく様子が、目で見える形で観察された一例を経験した。 • 奄美に来て良かった。ご清聴ありがとうございました。診（参考）t-Pa 図1 来院からアルテプラーゼ投与開始までの流れ院直後より病歴の聴般内科的および神経察が始まる。ここでことは、脳卒中の診る。アルテプラーゼされた患者で、脳卒の疾患が最終診断た頻度は 1.4% ～と報告されている。いずれの報告でも、以外の患者へ誤っしても頭蓋内出血問題は起こらなかされたが、不必要な極力避けるべきで。しばしば脳卒中とられる疾患として、確認されていないん発作、中毒性疾患、や肝性脳症などの疾患、脳腫瘍、慢性血腫、薬物中毒、脳離性障害（ヒステリアダムス・ストーク、末梢性めまいなどられる。これらの疾点を当てて的確な聴取や神経学的検急検査を行う。卒中評価スケール卒中の鑑別診断に的検査が必須であるが、脳卒中の重症度を客観的に表現するには脳卒中スケールが有用である。般的に用いられているのは National Institutes of Health stroke scale（NIHSS）で[81]、意識、めんどうくさい・・・入院後は？【治療開始後の神経学的評価】 ①投与開始〜1時間：15分毎 ②1〜7時間：30分毎 ③7〜24時間：1時間毎【治療開始後の血圧モニタリング】 ①投与開始〜2時間：15分毎 ②2〜8時間：30分毎 ③8〜24時間：1時間毎収縮期血圧＞180mmHgまたは、拡張期血圧＞105mmHgを超えた場合、積極的高圧療法の開始。脳卒中ガイドライン2009より（参考）t-Pa 【適応】・発症から3〜4.5時間以内・18〜80歳まで。・少なくとも30分間で改善を認めない。・頭蓋内出血なし【適応外】・3ヶ月以内の脳梗塞や頭部外傷の既往・14日以内の大手術・頭蓋内出血の既往・収縮期血圧が185以上・拡張期血圧が100以上・21日以内の消化管あるいは尿路出血・抗凝固薬の使用（INR＞1.6) ・血小板＜100,000/mm3 ・血糖異常（＜50mg/dl,＞400mg/dl） NIHSSやっていますか？側頭葉頭頂葉後頭葉 NIHSSやっていますか？ NIHSSやっていますか？