様式第１号（第３条第１項関係）上山市高齢者等安心おかえりネットワーク事前登録申請書平成上山市長横戸長兵衛年月日様申請者住所氏名（本人との続柄）電話番号上山市高齢者等安心おかえりネットワーク事前登録事業実施要綱第３条の規定に基づき、上山市高齢者等安心おかえりネットワーク事前登録を申請します。ふりがな性別氏名住所本世帯構成人の要介護度状況よく行く場所主治医介護保険の利用（旧姓：）生年月日男・女大正・昭和年月日（歳）上山市電話番号 □一人暮らし □高齢者夫婦世帯 □高齢者のみ世帯 □日中独居 □なし □あり（要支援１･２要介護 □その他１･２･３･４･５）□申請中実家医療機関名有医師名・無介護保険の利用居宅支援事業所名等有の場合１緊番急目連絡２先番目氏名住所電話番号携帯電話氏名住所電話番号携帯電話次の事項について同意します。１上山市高齢者等安心おかえりネットワーク事前登録に登録し、市及び上山市地域包括支援センターにおいて情報が管理されるとともに、当該地区の民生児童委員に情報を提供することに同意します。２行方不明者発見活動・発見・保護時などにおいて、関係機関と連携を図る必要がある場合には、必要に応じて登録情報を関係者で共有することに同意します。本人氏名代筆者氏名（申請者）写真貼り付け顔写真貼り付け全身