（第１号様式）平成土佐清水市長泥谷光信年月日様申請者住所氏名電話番号（印－－）合併処理浄化槽設置整備事業費補助金交付申請書平成年度において、合併処理浄化槽を設置したいので、土佐清水市合併処理浄化槽設置整備事業費補助金交付要綱第７条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。設置場所土佐清水市交付申請額金円建築物所有者１本人２共有（人）３その他（）浄化槽敷地所有者１本人２共有（人）３その他（）浄化槽人槽規模人槽建物の状況１新築２家庭排水ケ所のみの改築着工予定年月日平成年月日事業完了予定年月日平成年月日（添付書類その他） ① 審査期間を経過した浄化槽設置届出書の写し、又は建築確認通知書の写し。 ② 浄化槽工事費見積明細書。 ③ 設置場所の案内図及び浄化槽設置配管計画図。 ④ 国庫補助金指針に適合するものとして登録された浄化槽にあっては、登録証の写し及び登録浄化槽管理票Ｃ票。 ⑤ 小型合併処理浄化槽機能保証制度に基づく登録証。 ⑥ 浄化槽設置工事請負契約書の写し。 ⑦ 住宅を借りている者は賃貸人の承諾書。 ⑧ 浄化槽工事業の登録通知書の写し、又は特例工事業の届出書及び浄化槽整備士の免状の写し。 ⑨ その他市長が必要と認める書類。合併処理浄化槽設置整備事業費補助金交付に関する調査への同意書土佐清水市長様補助金の決定に必要な調査について関係部署に問い合わせ、市税等、市に納付すべき債務についての調査をすることに同意します。住所氏名印（第４号様式）平成土佐清水市長泥谷光信年月日様申請者住所氏名電話番号（印－－）合併処理浄化槽設置整備事業変更等（廃止）承認申請書平成年月日付け第号で、補助金交付の決定を受けた合併処理浄化槽設置整備事業補助金について、申請内容を下記のとおり変更したいので、土佐清水市合併処理浄化槽設置整備事業費補助金交付要綱第９条第１、３項の規定により、変更等（廃止）の承認を申請します。１．変更等の事項（１）補助金交付申請内容の変更（変更の具体的内容）（２）補助事業の中止（合併処理浄化槽の設置を中止する。）（３）補助事業の廃止（合併処理浄化槽は設置するが、補助事業はやめる。）（４）補助対象浄化槽の廃止（補助金受領後７年度以内に当該浄化槽を廃止する。）２．変更等の理由（理由の詳細）（第５号様式）平成土佐清水市長泥谷光信年月日様申請者住所氏名電話番号（印－－）合併処理浄化槽設置整備事業実績報告書平成年月日付け第号で、補助金交付の決定を受けた合併処理浄化槽設置整備事業が完了したので、土佐清水市合併処理浄化槽設置整備事業費補助金交付要綱第１０条の規定により、下記のとおり報告します。記１．補助金交付決定額金３００，０００円２．事業完了年月日平成年月日３．添付書類（１）（２）浄化槽保守点検業者及び浄化槽清掃業者との業務委託契約書の写し。（補助対象者が自ら当該浄化槽の保守点検、又は清掃を行う場合にあっては、自ら行うことができることを証明する書類。）浄化槽法定検査申込書の写し。（３）（４）（５）（６）（７）（８）浄化槽工事費の出来高明細書及び支払金領収書の写し。当該工事を行った浄化槽設備士が自ら工事の確認をしたことを証するチェックリスト。浄化槽設置配管完了図。別に定める設置工事各工程ごとの写真。生コンクリートの納品書の写し。その他市長が定める書類。（第７号様式）平成土佐清水市長泥谷光信年月日様申請者住所氏名電話番号（印－－）合併処理浄化槽設置整備事業費補助金交付請求書平成年月日付け第号で交付確定通知のあった合併処理浄化槽設置整備事業費補助金を、土佐清水市合併処理浄化槽設置整備事業費補助金交付要綱第１２条の規定により、下記のとおり請求します。記請求金額金参拾万円（第８号様式）平成土佐清水市長泥谷光信年月日様補助対象者住所（又は相続人）氏名電話番号（印－－）補助対象合併処理浄化槽譲渡等届出書土佐清水市から補助金の交付を受けた合併処理浄化槽を譲渡しましたので、土佐清水市合併処理浄化槽設置整備事業費補助金交付要綱第１６条の規定により、次のとおり届け出ます。補助金の交付平成年度補助の対象者氏名譲渡等の時期平成年譲渡等の理由譲渡（その他（無償譲渡等の相手氏名補助金額金円人槽設置場所月・有償日）引継説明・平成販売年・月日相続）住所（別紙様式）平成土佐清水市長泥谷光信年月日様申請者住所氏名電話番号（印－－）合併処理浄化槽設置整備事業費補助金交付補助金振込先確認書土佐清水市合併処理浄化槽設置整備事業費補助金振込先に指定する金融機関は次のとおりです。振込先金融機関銀行信用金庫支店名支店出張所預金種別口座番号（口座名義フリガナ）口座名義普通・信用組合協同組合支所当座