平成年月日長崎大学グローバルヘルス基金寄附申込書国立大学法人長崎大学長殿住所〒－ふりがな氏名（印）（※寄附者が法人，団体等の場合は，法人，団体等名及び代表者の職名，氏名）連絡先電話番号－－（ご担当者氏名）下記のとおり，「長崎大学グローバルヘルス基金」に寄附します。１．寄附金額金円也２．寄附目的グローバルヘルス分野における人材育成【特に分野のご指定がある場合は，ご記入ください。】 ●熱帯病・感染症制圧 ●放射線健康リスク制御 ●革新予防医学ご指定の分野３．寄附の方法【該当の（）に○及び寄附予定日をご記入ください。】・（）一括寄附（寄附予定日：平成・（）分割寄附金回数年月額日頃）寄附予定日第１回目金円也平成年月日頃第２回目金円也平成年月日頃第３回目金円也平成年月日頃第４回目金円也平成年月日頃第５回目金円也平成年月日頃 ※裏面もご記入ください。４．長崎大学とのご関係【個人でお申し込みの方のみ該当の（）に○をご記入ください。】・（）卒業生学部・研究科・（昭和・平成年卒業・修了）在学生保護者在学生氏名平成・（所属学部・研究科年入学）教職員部局部門等・（）退職者・（）名誉教授・（）有志・一般職名５．その他１）領収書等の送付先がお申し込みの住所と異なる場合は，以下にご記入ください。送付先住所〒氏－名（法人・団体等名）２）長崎大学の広報誌やホームページに寄附者様のお名前，法人・団体等名を掲載させていただきます。掲載を希望されない場合は，該当の（）に○をご記入ください。（）氏名，法人・団体等名の掲載を希望しない。（）金額の掲載を希望しない。【通信欄】長崎大学または本基金へのご意見，ご要望等，ご自由にご記入ください。 ※本寄附申込により長崎大学が取得した皆様の個人情報は，取扱いに十分注意するとともに，長崎大学グローバルヘルス基金に関する事務処理，連絡にのみ使用し，他の用途には使用いたしません。【送付先】：長崎大学グローバルヘルス基金基金管理室〒852-8523 長崎市坂本 1-12-4 TEL:095-819-7008，7802 FAX:095-819-7892 Mail:[email protected]