鹿大「進取の精神」支援基金寄附申込書 平成 国立大学法人鹿児島大学長 年 月 日 殿 ご寄附者 (ご住所)〒 - (ご芳名・法人等名) 印 (電話番号) 下記のとおり寄附します。 記 1 寄附金額 金 円 2 寄附目的 鹿大「進取の精神」支援基金により取り組む事業について助成するため 3 寄附の条件 なし 4 寄附金の名称 奨学寄附金(鹿大「進取の精神」支援基金) 5 寄附受入先 鹿児島大学長 6 寄附者区分 寄附者と本学との関係について、該当の□にレ点をご記入ください。 □ 卒業生(学部等: ) □ 在学生・卒業生の保護者 □ 退職者(□名誉教授は、□にレ点)□ 一般(個人) □ 教職員(学部等: 7 確認事項 ) □ 企業等(団体) 大学広報誌や銘板(個人 20 口・団体 50 口以上の場合)に、寄附者のご芳 名・法人等名、寄附金額(広報誌のみ)を掲載させていただきます。掲 載を希望されない場合は、該当の□にレ点をご記入ください。 □ 銘板にご芳名・法人等名の掲載を希望しない。 □ 広報誌にご芳名・法人等名、寄附金額とも掲載を希望しない。 □ 広報誌に寄附金額のみ掲載を希望しない。 8 そ の 他 寄附金の一部を、寄附目的を達成するための管理運営経費に使用する ことについては、差し支えありません。 本寄附申込みにより国立大学法人鹿児島大学が取得した個人情報は、取り扱いに十分注 意するとともに鹿大「進取の精神」支援基金に関する事務処理、連絡にのみ利用し、他の用 途には利用しません。
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