教育センター　特別支援教育巡回指導員
28年度
自　己　申　告　書
応募者記入欄１．２にそれぞれ記入をお願いします。
応募者記入欄 1
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏　名
受付番号
面接時間
応募者記入欄　２
□　今までに発達障害児（者）への指導・支援経験がありますか。　（　はい　いいえ　）
□　上記設問に「はい」と答えた方、具体的にその内容（対象や職種名等）をご記入ください。
□　発達検査(ＷＩＳＣ-Ⅲ、Ⅳ、田中ビネー、Ｋ-ＡＢＣ等）の実施経験の程度をお書きください。
□　他の自治体の採用にも応募していますか。
（
はい
いいえ　）
☆勤務にあたり伝えておきたいことがありましたら、記入してください。
☆今後の連絡に際し、連絡先（電話番号・メールアドレス）をご記入ください。
（教育センターで募集する事業の連絡以外には使用しません。携帯アドレスの場合はパソコンのメールを受信できるようにしておいてください）
※確認欄（こちらには記入しないで下さい）
【特記事項】