日本社会事業大学社会福祉士実習指導者講習会受講申込書（表）

日本社会事業大学社会福祉士実習指導者講習会　受講申込書（表）
申込書記入日　（西暦　年　月　日）
１．お名前（性別）
フリガナ
※修了証書の氏名とな
りますので、楷書で正（姓）
確にご記入ください。
性別
（名）
２．生年月日
（西暦　年　月　日）
３．ご自宅住所
〒　－　４．ご勤務先
都道府県（　）
法人名称等
※施設・事業の種別、職
名等の覧は、受講案内施設・機関の名称
HP上の【＜参考＞相談援
助業務の範囲について】
※施設・事業の種別
をご参照ください。
※職　名　等
５．ご連絡先住所・お電話・FAX等
※1（〒　－　）都道府県（　）
※1　受講決定通知の送付先となります。
３．と同じご住所であれば、ご記入の必要
はありません。
※2 ご連絡先等が勤務先の場合、勤務
【※2ご勤務先名称　】　先名を必ずご記入ください。
ＦＡＸ　-　-
※3　電話：　-　※3 日中にご連絡が可能な番号をご記
※4　メールアドレス：
入ください。（携帯電話等）
※4　災害時に緊急のお知らせをメールでご連
絡する場合がありますので、ご記入ください。
６．社会福祉士の登録年月日と登録番号
登録年月日（西暦　年　月　日）
※　登録証の登録年月日をご記入くだ
さい。（試験合格年月ではありません。）
登録番号　第　号
注）必ず社会福祉士登録証の写し（コピー）を同封してください。
７．実習指導との関わり
□　現に実習指導を行っている（　年間）
※　該当の□に✔を入れてください。
□　今後実習指導を行う予定
□　未定
８．相談援助業務年数
資格取得後　年間　（登録年月日以降の年数）
９．受講のお申込にあたり、所属長等の了
承は得ていますか。
□　既に了承済
※ 該当の□に✔を入れてください。
これについては、参考にお聞きするも
ので、受講の条件ではありません。
□　これから了承を得る予定
□　相談していない
裏面もご確認の上、ご記入ください。
日本社会事業大学社会福祉士実習指導者講習会　受講申込書（裏）
10．本学卒業生の区分（該当者のみ）
□　社会福祉学部
※ 該当の□に✔を入れ、卒業年月をご
記入ください。（複数の場合は、それぞれ
にご記入ください。）
□　社会福祉学研究科
（博士前期課程）
□　社会福祉学研究科
（博士後期課程）
□　福祉マネジメント研究科
（専門職大学院）
□　通信教育科
社会福祉士養成課程
□　通信教育科
精神保健福祉士養成課程短期・一般
（西暦　年　月卒）
（西暦　年　月卒）
（西暦　年　月卒）
（西暦　年　月卒）
（西暦　年　月卒）
（西暦　年　月卒）
□　通信教育科
社会福祉主事養成課程
（西暦　年　月卒）
□　社会事業学校研究科
（西暦　年　月卒）
□　社会事業学校専修科
（西暦　年　月卒）
□　文京社会福祉専門学校
（西暦　年　月卒）
11．障害をお持ちの方で、受講にあたり配
慮をご希望される場合、その配慮の内容
を具体的にご記入ください。
□　受講可
□　受講否
【事務局記入覧】
受講者番号
演習Ｇ
※受講申込書の内容について、必要に応じてお電話にてご確認させていただく場合があります。
※個人情報については、主催者が管理し、①受講に必要な事務処理、②本学の公開講座などのご案内、③受講者に
関する資料作成（受講証、修了証書・報告等）、④緊急時のご連絡等の本講習会の運営にかかる目的以外は使用い
たしません。

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