記入例 70歳未満の上位所得者・一般所得者用健康保険限度額適用認定申請書（健保組合にご提出ください（＊70歳以上の方は、「高齢受給者証」で対応しますので申請は不要です））申請書は、楷書で太枠内に丁寧にご記入ください。記　号健康保険証の番　号 3 0 0 0 1 不動産　太郎氏名・印生年月日被保険者住　所注）　限度額適用認定証の発効年月日は、厚生労働省の通達により「申請を受けた日の属する月の初日」と定められているため、前月に遡っての発行はできません。㊞  昭和 □ ４５　年　５　月　１　日 □ 平成〒－ 150 ××○○ 東京都・道・府・県 TEL □ 昭和  平成 □ 所在地新宿区○○○ 090 不動産　一郎生年月日 ○○○㈱携帯・自宅・勤務先・その他（　）（日中連絡のとれる番号をご記入ください）氏　名名　称渋谷区○○○ 電話番号認定証交付対象者事業所の 1234 ( 5678 ) 被保険者との続柄長男性　別男　・　女８　年　１２　月　１５　日上記被保険者住所に記入した住所と別のところに送付を希望する場合にご記入ください。〒－住　所認定証送付先都・道・府・県（被保険者住所と同じ場合は宛　名記入の必要ありません。) 被保険者および療養を受ける方以外の方が申請する場合にご記入ください。氏　名㊞申請代行者事業所関係者の場合事業　所名電話番号申請代行の理由被保険者との関係 □ 被保険者本人が入院中のため。 □ その他　（　）上記のとおり健康保険限度額適用認定証の交付を申請します。　平成　年　月　日 ※ お急ぎの方は、返信用封筒を添付してください。 ※ 次の場合は認定証を返却してください。 ① 有効期限に達したとき ② 資格喪失（被扶養者削除）したとき ③ 適用区分が変わったとき ※ 有効期限後も引き続き認定証を利用する場合は、再度申請してください。（期限月の20日以降の申請。期限が切れる認定証を添付。）以下は記入しないでください。処　理　結　果課長委任発効年月日平成　年　月　日有効期限平成　年　月末標準報酬月額適用区分平成　年　月係長係員受付日付印ア　・　イ　・　ウ　・　エ東京不動産業健康保険組合 EX1506