「いとしま周遊旅行券」対象事業所登録申請書
平成
年
月
日
糸島市長 月形 祐二 様
（住所）
（法人名または屋号）
印
（代表者名）
「いとしま周遊旅行券」対象事業所募集要項に同意の上、登録を申請します。
事業所名
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
※こちらの名称が対象事業所一覧に記載されます。
所在地
〒
担当者名
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
連絡先
（
）TEL：
（
）FAX：
（
）メール：
（
）HP：
※問合せ先として対象事業所一覧に掲載して良いものには（○）をつけてください。
業種
主な商品
店舗情報
営業時間：
定休日：
席数・客室：
誓約書
私（当社）は、
「いとしま周遊旅行券」対象事業所登録申請を行うに際し、
「いとしま周遊旅行券」
対象事業所募集要項を遵守するとともに、不正換金等の行為は行わないことを誓約いたします。
また、不正の報告や疑義が生じた場合は、糸島市または事務局が調査を行い、必要に応じ、換金停
止措置等を行うことに同意します。
印
（事業所名）