業務課長 課長代理 係 健康保険被保険者証回収不能届 この届書は、被保険者の所在不明により被保険者証の回収ができないため、または再三の返納督励にもかかわらず被保険者証を返納しないた め、被保険者証を返納することができない場合に、提出するものです。 被保険者証記号番号 － 被 保 険 者 氏 名 被 保 険 者 住 所 電 話 番 〒 － 号 資 格 取 得 年 月 日 （ 昭 平 ） 年 月 日 資 格 喪 失 年 月 日 平成 年 月 日 被 保 険 者 の 近 況 健 康 保 険 証 を 回 収 で き な い 者 の 氏 名 生 年 月 日 続柄 昭 平 昭 平 昭 平 昭 平 昭 平 被保険者証の返納 方を督励した状況 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 被保険者及び被扶養者の傷病状況 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 傷病がないと認められる 傷病があると認められる 傷病がないと認められる 傷病があると認められる 傷病がないと認められる 傷病があると認められる 傷病がないと認められる 傷病があると認められる 傷病がないと認められる 傷病があると認められる 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 上記のとおり被保険者証を回収することができません。 〒 － 事業所所在地 受付日付印 事業所名称 事業主氏名 ㊞ 電 話 番 号 社会保険労務士 の提出代行印 ㊞ 服装健康保険組合
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