平成任期付職員採用試験年度職　種 ※受験番号申込書写　真　票氏名（上段：ふりがな）臨床工学技士職　種臨床工学技士（短大卒業程度） ※受験番号写真貼付（短大卒業程度）生年月日 □昭和年月日生 □平成 □ 男性別 □ 女３ヶ月以内に撮影されたもので、帽子を着用せず、上半身正面向きで本人と確認できるもの。サイズは、たて４ cm×よこ３cm程度とします。 □日本国籍 □日本以外平成２７年４月１日現在で満郵便番号－歳電話番号－－郵便番号電話番号－－現住所書類等送付先－氏　名面接票履歴書作文面接免許・資格名　称年年年年学校名学部学　歴所在地学科・専攻市町村名取得（予定）年月 □ □ 月 □ □ 月 □ □ 月 □ □ 月在学期間（最終）昭・平　年　月から（その前）昭・平　年　月まで昭・平　年　月から（その前）昭・平　年　月まで昭・平　年　月から昭・平　年　月まで平成取得取得見込取得取得見込取得取得見込取得取得見込卒・在学等区分卒・卒業見込年在学年中退卒・卒業見込年在学年中退卒・卒業見込年在学年中退年度任期付職員採用試験受　験　票職　種臨床工学技士（短大卒業程度） ※受験番号氏　名【注意事項】日　時会　場持参品選考試験の日時（日程）は、この受験票と共に別紙で通知します。熊本県球磨郡多良木町大字多良木４２１０球磨郡公立多良木病院受験票・筆記用具（ＨＢの鉛筆、消しゴム） ※「受験番号欄」は記入しないでください。私は、地方公務員法第１６条に規定する欠格条項に該当していません。また、この申込書に記載した事項に相違ありません。平成　年　月　日駐車場球磨郡公立多良木病院敷地内駐車場に駐車してください。【お問い合わせ先】　総務課　ＴＥＬ　０９６６－４２－２５６０氏名（自筆）