提出先：消防本部 両面印刷（P１） 塩谷広域行政組合職員（消防職）採用試験申込書 B－ 受験番号 職 消 種 防 写真貼付欄 性 ふりがな 別 縦 4.5 ㎝×横 3.5 ㎝ 上半身・正面・無帽 氏 名 男 生年月日 平成 年 月 日生 ・ （満 女 ・申込日３か月以内 に撮影したもの ・写真裏面に氏名を 記入のこと。 歳） （申込日現在） 〒 現住所 － （住所） （電話） 合格通知等 発送先住所 〒 － － － （携帯電話） － － （住所） （氏名） ※照会や合格通知の発送先住所となりますので、必ず記入してください。（現住所と同じ場合は「同上」と記入） 〒 － 緊急連絡先 （氏名） （家族等） （電話） （住所） （本人との関係： － － ） （携帯電話） － － ※緊急時や本人不在時の連絡先となりますので、確実に連絡がとれる方（家族等）の連絡先を記入してください。 学校名 学 歴 ※最新３ヵ所 （最 学部学科 終） （その前） ※中学校まで は不要 職 （その前） 歴 ※最新２ヵ所 勤務先名称 （最 名 称 取得年月日 ※取得見込み 平成 も記入 救急救命士 年 月から 卒業 卒業見込 平成 年 月まで 修了 中退 平成 年 月から 卒業 卒業見込 平成 年 月まで 修了 中退 平成 年 月から 卒業 卒業見込 平成 年 月まで 修了 中退 在職期間 （その前） 有（登録番号 年 月 年 月から 平成 年 月まで 平成 年 月から 平成 年 月まで 称 年 月 氏名（自筆） 取得年月日 日 平成 ）・ 取得見込み（取得見込 平成 次の質問について正確にお答え下さい。（該当を○で囲むこと。） １ 後見開始の審判、保佐開始の審判を受けたことがありますか。 ２ 刑事事件について、起訴、逮捕又は取調べを受けたことがありますか。 ３ 禁錮以上の刑に処せられたことがありますか。 平成 所在地 平成 名 上記のとおり記載したことは事実と相違ありません。 考 ※該当を○で囲むこと。 平成 職務内容 終） 資格免許 備 在学期間 年 ある ある ある 受 年 月 ）・ 月 日 無 ない ない ない 付 欄 日 ㊞ ○記入上の注意 １ 記載事項に不正（不実記載、事実不記載など）があると職員として任用される資格を失います。 ２ 太枠内を、黒又は青インク（摩擦熱等で消すことのできるインクは使用不可）を用いて、かい書・算用数字で記入 し、又は該当するものを○で囲んでください。 ３ 「職歴」欄は、自営業、農業、在家庭の期間、アルバイトを含む全職歴を記入してください。 提出先：消防本部 両面印刷（P2） 自己紹介書 受験番号 職 B－ 消 種 氏 名 防 １ 地方公務員を希望する理由 ２ 塩谷広域行政組合消防本部を志望する動機 ３ 自覚している性格 ４ 趣味・特技 ５ 学生時代に所属した部活動やサークル活動は何ですか。（ない場合は「なし」と記入） （名称等） 高 （そこでの活動状況・実績等） 校 大学等 ６ 自己ＰＲをしてください。 ７ あなたの就職活動の状況について教えてください。 ①公務員関係 ②民間企業等 ○記入上の注意 １ 記載事項に不正（不実記載、事実不記載など）があると職員として任用される資格を失います。 ２ 太枠内を、黒又は青インク（摩擦熱等で消すことのできるインクは使用不可）を用いて、かい書・算用数字で記入 してください。
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