様式第１号の２常務理事理事事務長担当者保険証発行年月日医師本人の加入には、この様式は使えません。年　月日組合受付国民健康保険被保険者資格取得届国民健康保険被保険者資格取得届【医師の家族医師の家族用（第１種家族（第１種家族）】）】被保険者証番号宮医又は組合員証番号平成資格取得年月日 A （前保険の喪失日と同日） ※1 添付書類（☑）年月適用除外承認申請書日 (厚生年金に加入する方）必要　・　不要 ※今回取得する方の年月日同一住所の世帯全員分の住民票謄本を必ず添付 ※2 第1種組合員性別との続柄今回加入する方の氏名（ﾌﾘｶﾞﾅ）男 1 ※3 職業生年月日（具体的に）昭・平 (　才） 1．常　勤・（ﾌﾘｶﾞﾅ） 2 2．非常勤女年月日 3．無該当する項目を○ で囲んでください男昭・平 (　才） 1．常　勤 1．社保離脱・（ﾌﾘｶﾞﾅ） 3 2．非常勤女年月日 3．無男昭・平 (　才） 1．常　勤・（ﾌﾘｶﾞﾅ） 4 勤務形態資格取得の理由年月日男昭・平 (　才） 3．無 3．生活保護廃止 4．医師国保離脱 5．その他・女 2．出　生 2．非常勤女（協会けんぽ・共済・健保組合等離脱） 1．常　勤（市町村国保等離脱） 2．非常勤 ※加入前の保険の種類 3．無年月日 ◆ 既に医師国保に加入している方、今回加入する方以外で、同一住所・世帯の方が加入している健康保険の種類（□の中に✓を記入願います）社会保険（協会けんぽ・共済・健保組合等）市町村国保国保組合（医師・歯科・建設等）一人世帯後期チェック印を記入ください ※ 同一世帯に市町村国保加入者がいる場合、第１種組合員の家族としての加入が優先します ☑ 上記のとおり、右記の事項を承諾した上で、必要書類を添えて届けます。平成　年　月　日（記入日） ≪約諾事項≫ －〒住民票の住所１．当該取得者にかかる保険料の納付について責務を負うこと。所属医療機関名１．被保険者証の不正使用に基づく返還金の納付について責務を負うこと。第１種組合員１．資格喪失後の被保険者証の返還について責務を負うこと。印（医師）ＴＥＬ　―　―　注意１ ※ 同一住所、同一世帯の世帯全員分の全項目が記載されている住民票（直近３ヵ月以内発行）を添付してください。２ ※ 続柄の欄は妻、長男、長女等を記入してください。３ ※ 職業欄は具体的に職種、学生等を記入してください。職業に就いていない場合は無職と記入してください。第一種組合員（医師）の保険証番号又は組合員証番号を記入してください太枠の中のみ記入してください（事実発生の日から14日以内に提出願います。）１．自家診療該当の医療費は請求しないこと。（市外局番を記入してください）携帯　―　―　宮城県医師国民健康保険組合理事長　様〔支部記入欄〕（　）支部長支部受付年月日台帳整理台帳整理後の被保険者数（人）区分㊞㊞年　月　日組合員備　考家族第1種第２種〔医師国保組合記入欄〕保険料〔医療〕月分円〔介護〕月分円〔支援〕月分〔合計〕円 ※ 当組合は、届出によって収集した個人情報について、個人情報保護方針、条例等に沿って適切に扱うものとします。月分円月調整 ※DL 宮城県医師国民健康保険組合