様式第1号の3 常務理事 理事 事務長 担当者 保険証発行年月日 年 月 日 国民健康保険被保険者資格取得届 国民健康保険被保険者資格取得 届 【 第2種組合員(従業員 第2種組合員(従業員)・家族 )・家族 】 被保険者証番号 宮医 A 又は組合員証番号 資格取得年月日 平成 年 月 日 (医師国保加入年月日) ※今回取得する方の年月日 適用除外承認申請書 (厚生年金に加入する方) 必要 ・ 不要 事業所形態 勤務先名称 法人 ・ 個人 〒 第2種組合員 現住所 ― ― ― ― 同一住所の世帯全員分の住民票謄本を必ず添付 ※2 第2種組合員 性別 との続柄 今回加入する方の氏名 ― 携帯 ※1 添付書類 印 第2種組合員氏名 TEL ※3 職 業 生年月日 (具体的に) 勤務形態 資格取得の理由 ▼従業員(本人)は 1 に記入願います (フリガナ) 男 第2種組合員 従業員 1 昭 ・ 平 ( 才) 1.常 勤 女 年 月 日 3.その他 男 昭 ・ 平 ( 才) 1.常 勤 ・ 2.非常勤 ▼ご家族の方は 2 または 3 に記入願います (フリガナ) 2 該当する項目を○ で囲んでください 1.社保離脱 (協会けんぽ・共済・ 健保組合等離脱) 2.出 生 ・ 2.非常勤 女 年 月 日 3.無 男 昭 ・ 平 ( 才) 1.常 勤 3.生活保護廃止 4.医師国保離脱 5.その他 (市町村国保等離脱) チェック印を記入ください 3 ・ 女 ※加入前の保険の種類 2.非常勤 3.無 年 月 日 ◆ 第2種組合員(従業員)以外で、住民票上同一住所・同一世帯の方が加入している健康保険の種類 (□の中に✓を記入願います) 社会保険(協会けんぽ・共済・健保組合等) 市町村国保 国保組合(医師・歯科・建設等) 一人世帯 後期 ※ 同一世帯に市町村国保加入者がいる場合、従業員の家族としての加入が優先します 上記のとおり、右記の事項を承諾した上で、必要書類を添えて届けます。 ≪約諾事項≫ 平成 年 月 日 (記入日) 〒 1.当該取得者にかかる保険料の納 付について責務を負うこと。 - 事業所住所 1.被保険者証の不正使用に基づく 返還金の納付について責務を負 うこと。 第1種組合員 (事業主) 印 TEL ― ― 注意 1 ※ 同 一 住 所 、同 一 世 帯 の世 帯 全 員 分 の全 項 目 が記 載 されている住 民 票 (直 近 3ヵ月 以 内 発 行 ) を 添 付 してく ださい。 2 ※ 続 柄 の欄 は妻 、長 男 、長 女 等 を 記 入 してく ださい。 3 ※ 職 業 欄 は具 体 的 に職 種 、学 生 等 を 記 入 してく ださい。職 業 に就 いていな い場 合 は無 職 と記 入 してく ださい。 第一種組合員(医師)の保険証番号又は組合員証番号を記入してください 太枠の中のみ記入してください(事実発生の日から14日以内に提出願います。) (フリガナ) ☑ 組合 受付 1.資格喪失後の被保険者証の返還 について責務を負うこと。 (市外局番を記入してください) 1.自家診療該当の医療費は請求し ないこと。 宮城県医師国民健康保険組合理事長 様 〔支部記入欄〕 ( )支部長 支部受付年月日 台帳整理 台帳整理後の被保険者数(人) 区分 ㊞ ㊞ 年 月 日 組合員 備 考 家族 第1種 第2種 〔医師国保組合記入欄〕 保 険 料 〔医療〕 月分 円 〔介護〕 月分 円 〔支援〕 月分 〔合計〕 円 ※ 当組合は、届出によって収集した個人情報について、個人情報保護方針、条例等に沿って適切に扱うものとします。 月分 円 月調整 ※DL 宮城県医師国民健康保険組合
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