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様式第1号の3
常務理事
理事
事務長
担当者
保険証発行年月日
年 月 日
国民健康保険被保険者資格取得届
国民健康保険被保険者資格取得
届 【 第2種組合員(従業員
第2種組合員(従業員)・家族
)・家族 】
被保険者証番号
宮医
A
又は組合員証番号
資格取得年月日
平成 年 月 日
(医師国保加入年月日)
※今回取得する方の年月日
適用除外承認申請書
(厚生年金に加入する方)
必要 ・ 不要
事業所形態
勤務先名称
法人 ・ 個人
〒
第2種組合員
現住所
―
―
―
―
同一住所の世帯全員分の住民票謄本を必ず添付
※2 第2種組合員
性別
との続柄
今回加入する方の氏名
―
携帯
※1 添付書類
印
第2種組合員氏名
TEL
※3 職 業
生年月日
(具体的に)
勤務形態 資格取得の理由
▼従業員(本人)は 1 に記入願います
(フリガナ)
男
第2種組合員
従業員
1
昭 ・ 平 ( 才)
1.常 勤
女
年 月 日
3.その他
男
昭 ・ 平 ( 才)
1.常 勤
・
2.非常勤
▼ご家族の方は 2 または 3 に記入願います
(フリガナ)
2
該当する項目を○
で囲んでください
1.社保離脱
(協会けんぽ・共済・
健保組合等離脱)
2.出 生
・
2.非常勤
女
年 月 日
3.無
男
昭 ・ 平 ( 才)
1.常 勤
3.生活保護廃止
4.医師国保離脱
5.その他
(市町村国保等離脱)
チェック印を記入ください
3
・
女
※加入前の保険の種類
2.非常勤
3.無
年 月 日
◆ 第2種組合員(従業員)以外で、住民票上同一住所・同一世帯の方が加入している健康保険の種類 (□の中に✓を記入願います)
社会保険(協会けんぽ・共済・健保組合等)
市町村国保
国保組合(医師・歯科・建設等)
一人世帯
後期
※ 同一世帯に市町村国保加入者がいる場合、従業員の家族としての加入が優先します
上記のとおり、右記の事項を承諾した上で、必要書類を添えて届けます。
≪約諾事項≫
平成 年 月 日 (記入日)
〒
1.当該取得者にかかる保険料の納
付について責務を負うこと。
-
事業所住所
1.被保険者証の不正使用に基づく
返還金の納付について責務を負
うこと。
第1種組合員
(事業主)
印
TEL ― ― 注意
1
※ 同 一 住 所 、同 一 世 帯 の世 帯 全 員 分 の全 項 目 が記 載 されている住 民 票 (直 近 3ヵ月 以 内 発 行 ) を 添 付 してく ださい。
2
※ 続 柄 の欄 は妻 、長 男 、長 女 等 を 記 入 してく ださい。
3
※ 職 業 欄 は具 体 的 に職 種 、学 生 等 を 記 入 してく ださい。職 業 に就 いていな い場 合 は無 職 と記 入 してく ださい。
第一種組合員(医師)の保険証番号又は組合員証番号を記入してください
太枠の中のみ記入してください(事実発生の日から14日以内に提出願います。)
(フリガナ)
☑
組合
受付
1.資格喪失後の被保険者証の返還
について責務を負うこと。
(市外局番を記入してください)
1.自家診療該当の医療費は請求し
ないこと。
宮城県医師国民健康保険組合理事長 様
〔支部記入欄〕
( )支部長
支部受付年月日
台帳整理
台帳整理後の被保険者数(人)
区分
㊞
㊞
年 月 日
組合員
備 考
家族
第1種
第2種
〔医師国保組合記入欄〕
保
険
料
〔医療〕
月分
円
〔介護〕
月分
円
〔支援〕
月分
〔合計〕
円
※ 当組合は、届出によって収集した個人情報について、個人情報保護方針、条例等に沿って適切に扱うものとします。
月分
円
月調整
※DL
宮城県医師国民健康保険組合