埼玉県警察非常勤職員採用選考申込書受験番号 □ 警察業務 □ 事務補助等代替支援要員 □ 調理補助 □ 受付補助等 ※１区分 □ 庁務員 □ 清掃 □ 調理員 ※２ ※１庁務員（受付補助等）を申込みされる方は、希望警察署にチェックしてください。 □ 大宮東警察署 □ 鴻巣警察署 ※２庁務員（清掃）を申込みされる方は、希望警察署にチェックしてください（複数可）。 □ 浦和東警察署 □ 朝霞警察署 □ 新座警察署 □ 草加警察署 □ 鴻巣警察署 □ 狭山警察署 □ 児玉警察署 □ 久喜警察署 □ 吉川警察署ただし、いずれの場合も欠員の状況により、希望警察署以外に配置されることがあります。（写真欄） ※必須項目写真は縦 4cm×横 3cm、上半身無帽正面向きで６か月以内に写したもの。 ※ 現在埼玉県警察非常勤職員の方は職員番号を記載して下さい。ﾌﾘｶﾞﾅ氏姓 □女名〒現住所昭和年平成月日生（歳） ※ 平成 28 年４月 1 日現在－ (ﾌﾘｶﾞﾅ) 電話番号－－携帯電話所在地(番地まで) 勤務先職歴生年月日 □男名－職務内容－在職期間月～現職（現所属） □正規職員 H 年 □非常勤、パート、アルバイト等現在その前（前所属） □正規職員 H □非常勤、パート、アルバイト等 H 年年 □正規職員 H 年 □非常勤、パート、アルバイト等 H 年取得年月交付機関その前（前々所属）名称段級･種別月～月月～月名資格・技能健康状態 □ 極めて健康 □ 病弱（理由： □ 健康 □ やや病弱（理由：））志望動機短所: 長所長所: 短所私は､日本国籍を有し､この申込書に記載したことは事実と相違ありません｡平成年月日氏名（自署）太枠内の所定欄について､黒万年筆又は黒ボールペンを用い､楷書で丁寧に記入してください｡記入欄が不足した場合は､裏面に記入してください｡記載事項に虚偽があると､採用される資格を失うことがあります｡受験番号は、採用センターで付与し、平成 28 年１月 12 日(火)に受験票を発送しますので、選考日前日までに受験票が届かない場合は採用センターに問い合わせてください。注５区分については､いずれか１つの□にレ点でチェックしてください。注６警察業務代替支援要員を選択した方は、いずれかの希望する職務内容の□にレ点でチェックしてください。また、庁務員を選択した方は希望する職務内容と希望警察署の両方の□にレ点でチェックしてください。注１注２注３注４