別記様式第１号（第６条関係）平成年月日福生市病児・病後児保育登録兼利用申込書福生市長宛て保護者住所氏名電話番号病児・病後児保育の利用を次の内容に同意して申し込みします。１　保育中に病状が急変する等緊急事態が発生したときは、救急病院等へ移送すること。２　保育中に病状が急変・再発等の理由により保育の継続ができない状況と判断されたときは、利用の途中であっても自宅療養をさせるため迎えに来ること。３　保育中の病状の急変等に対し実施される医療行為を承認すること。４　保育中に別の病気に感染する可能性について了承すること。氏名生年月日利用児童平成氏　名年続柄通っている保育園・幼稚園・学校・その他月歳児クラス日年生電話番号勤務先名勤務先電話番号保護者 (緊急連絡先) 利用理由利用日時仕事 1日目 2日目 3日目 4日目 5日目受診した医療機関平成年平成年平成年平成年平成年名　称冠婚葬祭月月月日日日月月日日その他時時時時時 ( 時分～分～時時分～分～時時受診日電話番号インフルエンザノロウイルス ) 分～平成風邪病名介護・看護病気・けがロタウイルス年分分分分分日月ＲＳウイルスしんしんおたふくかぜみずぼうそう麻疹（はしか）風疹（三日ばしか）結核溶連菌ヘルパンギーナ肺炎球菌マイコプラズマ肺炎百日咳手足口病突発性発疹プール熱Ｂ型肝炎熱性けいれんぜきしんぜん病リンゴ病川崎病喘息おう発熱下痢嘔吐主な症状状嘔吐体温 ℃ 多い普通少ない鼻水便普通少ない多い咳尿有無食欲喘鳴食前食間食後薬薬剤名通っている保育園・幼稚園・学校などで流行している病気しんその他 ( ) ぜん咳しん喘鳴有発疹無かたい普通やわらかい多い普通少ない有普通無しん 1か月以内に【おたふくかぜ・みずぼうそう・麻疹・風疹・結核】にかかった家族いるいない各施設の年度の初回利用時のみ記入登録児童氏名次の該当する項目に☑を入れ、必要事項を記入してください。 ●これまでにかかった病気なしインフルエンザノロウイルスしんロタウイルスＲＳウイルスしんおたふくかぜみずぼうそう麻疹（はしか）風疹（三日ばしか）結核溶連菌ヘルパンギーナ肺炎球菌マイコプラズマ肺炎百日咳手足口病突発性発疹プール熱Ｂ型肝炎熱性けいれんぜきリンゴ病しんぜんその他 ( 喘息川崎病 ) ●アレルギーの有無無有詳細（） ●予防接種しんしんおたふくかぜみずぼうそう麻疹（はしか）風疹（三日ばしか）ＢＣＧ（結核）ポリオ三種混合四種混合ヒブワクチンインフルエンザ肺炎球菌Ｂ型肝炎日本脳炎ロタウイルスその他 ( ) ●その他留意点以下は市民の方で該当者のみ記入してください。 ◆病児・病後児保育利用料免除申請◆ 課税状況等を調査することに同意して、次のとおり病児・病後児保育利用料の免除を申請します。生活保護世帯市民税非課税世帯（４月から８月までの利用は前年度分、９月から３月までの利用は今年度分）保護者氏名