平成年月日　様式第１号(第７条関係）芦屋市病児・病後児保育事業利用登録申請書芦屋市長宛印申請者名電話番号 ※下記該当する事項□にチェック願います。さらに該当する項目に〇又は必要事項を記載してください。生年月日平成年月日生氏名年　齢住所通園・通学施 □保育所，幼稚園，学校等に通園（通学）している設等につい (施設名: て歳か月 □ 通園（通学）していない（医療機関名：主治医 □男　□女性　別フリガナ児童の氏名・住所 Tel: ) Tel: ) 担当医師家族の状況父・氏名勤務先名 Tel: 母・氏名勤務先名 Tel: 兄弟姉妹歳（男・女）歳（男・女）歳（男・女）連絡先 Tel: 連絡先 Tel: 緊急連絡先アレルギー　□無　□有（　既往歴 □ 突発性発しん □ 異型肺炎(マイコプラズマ肺炎) □ 麻しん(はしか) □ とびひ □ 水痘(みずぼうそう) □ 喘息 □ 風しん(三日ばしか) □ アトピー性皮膚炎 □ 咽頭性結膜炎(プール熱) 治療：　（　内服薬 □ 流行性耳下腺炎(おたふくかぜ) □ 川崎病 □ 百日咳 □ 熱性けいれん □ ヘルパンギーナ □ 食物アレルギー □ 手足口病食事療法）＜ミルク　卵　そば　大豆　小麦　その他（　□ 伝染性紅斑(りんご病) □ その他 □ 中耳炎 ) ＞ ( ) ( ) 予防接種 □ 流行性耳下腺炎 □ BCG 未 □ 日本脳炎未・　( 初回、２回目、１期追加） □ 水痘 (みずぼうそう) □ 三種混合・　済未・ ( Ⅰ期１回目・　３回目・・ 2回目追　加 ) (おたふくかぜ) 未　・済 □ ヒブ感染症未・済 □ 肺炎球菌未・済 □ 麻しん(はしか)・風しん（ＭＲ）混合未・済（　□ インフルエンザ □ ポリオ □ その他初回　２回目未・　済歳）　（ ) その他 □ ひきつけ有　・　無有　・　無 □ 脱臼有　・　無有の場合 □ ヘルニア（過去　回） □ 過去に大きな病気や怪我をしたことがある（最終の発作　年　月頃）（けいれん止めの薬　）（使用方法　） (食事制限，薬物アレルギー等) 配慮してほしい点 ※ アレルギー食について対応していませんので弁当をご持参ください。下記太枠は記入しないでください。登録日平成年月日登録番号有　無 ※　裏面の「同意書」もご記入ください。