受付番号
栗原市市内共通宿泊旅行券
くりはら魅力発見旅行券申込書
太枠内をご記入下さい
申込日：平成
年
月
日
【ふりがな】
申込者氏名
【ふりがな】
住 所
（〒
連絡先
ＴＥＬ
ＦＡＸ
メールアドレス
‐
）
申込枚数
購入金額
※郵送申込時、チケット送付先をご記入下さい。
枚
＠2,500 円 ×
枚 ＝
円
※３０枚以上の購入の場合は記入してください。
利用目的
次のとおり誓約します。
□
□
□
誓約欄
転売目的の購入ではありません。
旅行券を他人に貸与したり、担保にしたりしません。
旅行券の使用上の注意点に留意し利用します。
旅行券 No.
～
上記のとおり申し込みます。
整理 No.
局長
経理
受付者
キリトリ
入金確認書
様
※販売店記入欄
受付番号
販売店名：
販売枚数
受領額
円
枚
販売日
平成２７年
受付番号
月
2500 円 ×
枚として
受付者
日
※領収書が必要な方は受付者にお申し付け下さい。