受付番号 栗原市市内共通宿泊旅行券 くりはら魅力発見旅行券申込書 太枠内をご記入下さい 申込日：平成 年 月 日 【ふりがな】 申込者氏名 【ふりがな】 住 所 （〒 連絡先 ＴＥＬ ＦＡＸ メールアドレス ‐ ） 申込枚数 購入金額 ※郵送申込時、チケット送付先をご記入下さい。 枚 ＠2,500 円 × 枚 ＝ 円 ※３０枚以上の購入の場合は記入してください。 利用目的 次のとおり誓約します。 □ □ □ 誓約欄 転売目的の購入ではありません。 旅行券を他人に貸与したり、担保にしたりしません。 旅行券の使用上の注意点に留意し利用します。 旅行券 No. ～ 上記のとおり申し込みます。 整理 No. 局長 経理 受付者 キリトリ 入金確認書 様 ※販売店記入欄 受付番号 販売店名： 販売枚数 受領額 円 枚 販売日 平成２７年 受付番号 月 2500 円 × 枚として 受付者 日 ※領収書が必要な方は受付者にお申し付け下さい。
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