日本熱帯医学会 入会申込書 *太枠内をご記入下さい。 整理番号: ローマ字 ローマ字: 氏名: 氏名: 会員種別:1.名誉会員 会員種別 2.評議員 3.正会員(団体会員) 4.学生会員 生年月日: 19 生年月日 年 月 日 性別: 1男 2女 性別 名簿への掲載を希望されない際には各項目の(否)に○印をつけて下さい。 所属機関(否) : 所属機関 役職等(否) : 役職等 住所(否) :〒 住所 - 電話(否) : 電話 (内線: ) FAX(否) : FAX E-MAIL(否): MAIL 自宅住所(否) :〒 自宅住所 - 電話(否) : 電話 FAX(否) : FAX E-MAIL(否): MAI 雑誌送付及び ) 雑誌送付及び連絡先(どちらかに○印をつけて下さい。 連絡先 1.所属先 2.自宅 会員メーリングリスト 会員メーリングリストへの メーリングリストへの参加 への参加を 参加を 希望する 希望する・ する・希望しない 希望しない 備考: 備考 日本熱帯医学会に入会を申し込みます。 年 月 日 氏名(自署) 事務局記入欄 受付日: 入会日: 備考: 入金日: 雑誌送付開始: 入金方法: 入力:
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