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FAX 0265-28-2011
日付
〒
平成　年　月　日
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□ 代引き（別途￥430-かかります）　（カタカナ
□ 振込み　お支払元ご名義
お支払方法
）
※ご入金確認後の発送となります。
振込先
ジャパンネット銀行　本店営業部
普通 4686331
名義：抗菌美装株式会社 [ コウキンビソウ（カ ］
ご　注　文　内　容
品　目
単価
数量
代引きの場合
¥430
1式
送料（３，２４０円未満の場合）
¥650
1式
送料代(荷物と納品書の配送先が異なる場合は別途手数料を￥100をいただきます)
¥100
1式
印紙代(5万円以上の領収書を発行する場合は別途収入印紙代￥200をいただきます)
¥200
1式
合　計
合計金額
円
□備考
□領収証が必要な方はご記入下さい。
宛名
但書
品代 ・塩素剤 ・その他（
）
月　日（　）出荷いたしました。
佐川急便の荷物追跡サービスのホームページは　http://www.sagawa-exp.co.jp/　となります。
お荷物番号
〒395-0156　長野県飯田市中村6-3
TEL ：0265-28-2000
FAX：0265-28-2011
担当

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日本熱帯医学会 入会申込書

FAX：0973-22-0676

証明書発行申請書 - 橘学苑中学校・高等学校

サ プ ラ イ 品 注 文 書 FAX 06-6949-0966 - イリイ

くりはら魅力発見旅行券申込書

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第46回 北海道ホームビルダーズショー セミナー申込書

FAX 024-983-0992

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