医療機器センター専用写真貼付欄 3.0cm × 2.4cm 平成２７年度高度管理医療機器・特定管理医療機器販売及び貸与営業所管理者講習会受講申込書写真の裏に氏名を記入受講希望の講習区分（修了証の区分） (○で囲んでください) 受講申込者氏名 1. 高度管理医療機器 2. 特定管理医療機器ﾌﾘｶﾞﾅ印〒 - 勤務先名勤務先所在地 2.大阪受講者コード (○で囲む) (6/4) (6/10) （＊欄は記入しないでください） TEL （ﾌﾘｶﾞﾅ昭和 1. 男 2. 女年平成） - FAX （）ﾌﾘｶﾞﾅ（会社名）〒本籍（外国国籍）生年月日月日（満都道府県歳）都道府県現住所（支店名・営業所名・部・課等も記入してください） 1.東京性別（自署捺印のこと）＊希望会場携帯 TEL （） - （部署名） - 都道府県 (受講票等送付先) TEL 取り扱い医療機器（○で囲んでください）複数選択可－ 1. 2. 3. 4. 5. － FAX －高度管理医療機器(コンタクトレンズ・プログラムを除く) 指定視力補正用レンズ等（コンタクトレンズ）特定管理医療機器(医療機関向け管理医療機器) 補聴器家庭用電気治療器（※従事年数証明書と同じ医療機器を○で囲むこと）公益財団法人医療機器センター理事長－従事経験年数昭和・平成年月から昭和・平成年月まで年箇月間（※従事年数証明書と同じ期間を記入すること）殿上記により、平成２７年度高度管理医療機器・特定管理医療機器販売及び貸与営業所管理者講習会の受講を申し込みます。平成２７年月日（申込書記入日）記写真貼付欄 3.0cm × 2.4cm 写真の裏に氏名記入受講申込書スナップ写真不可。３ヶ月以内の正面脱帽による撮影。デジタルカメラの場合、普通紙印刷不可。必ず写真専用光沢紙に印刷することﾌﾞﾝｷｮｳﾌﾘｶﾞﾅﾀﾛｳ〒１１３ - （※実施要領「講習の目的及び受講資格」を参照ください）太郎００３３ 2.大阪受講者コード (6/4) (6/10) （＊欄は記入しないでください）昭和 1. 男 2. 女都府東京 TEL （０３）－１２３４－５６７８ﾌﾘｶﾞﾅイリョウキキカブシキカイ道県４２年平成 FAX （０３）１２３４－ﾌﾘｶﾞﾅ５６７８ - ００３３東京勤務先所在地取り扱い医療機器（○で囲んでください）複数選択可月 1 日（満４８歳）都道府県東京携帯 TEL （０９０）－１２３４－５６７８エイギョウブハンバイソクシンカ（部署名）医療機器株式会社 TEL ０３ 1 文京区本郷１丁目２－３医療マンション１０１号（会社名）〒１１３本籍（外国国籍）生年月日性別印＊ 1.東京 (○で囲む) 印もれ注意現住所勤務先名希望会場文京文京（自署捺印のこと）取得できる修了証の資格区分が異なりますのでご注意ください！ 1. 高度管理医療機器 2. 特定管理医療機器 (○で囲んでください) （支店名・営業所名・部・課等も記入してください）医療機器センター専用例平成２７年度高度管理医療機器・特定管理医療機器販売及び貸与営業所管理者講習会受講希望の講習区分（修了証の区分）受講申込者氏名入－１２３４ 1. 2. 3. 4. 5. －６７８９都府営業部道県 FAX 文京区本郷４丁目５－６ＡＢＣビル１階０３－１２３４高度管理医療機器(コンタクトレンズ・プログラムを除く) 指定視力補正用レンズ等（コンタクトレンズ）特定管理医療機器(医療機関向け管理医療機器) 補聴器家庭用電気治療器（※従事年数証明書と同じ医療機器を○で囲むこと）公益財団法人医療機器センター理事長殿販売促進課－６７８９従事経験年数郵便物が確実に届くようビル名・階数等も記入すること申込後、変更が生じた場合は、速やかに連絡すること昭和・平成 24 年５月から昭和・平成２7 年５月まで３年０箇月間（見込（※従事年数証明書と同じ期間を記入すること。） ※証明日の時点では受講要件年数を満たさなくても、受講日の前日までに満たせば受講が可能です。記入方法：後の年月日欄に受講要件年数を満たす年月日を記入し、右の余白に（見込み）と記入してください。上記により、平成２７年度高度管理医療機器等・特定管理医療機器販売及び貸与営業所管理者講習会の受講を申し込みます。平成２７年３月３０日（申込書記入日）