建退共清退共林退共記入例から中退共へ平成　２７　年　４　月　３０　日移　動　通　算　申　出　書独立行政法人勤労者退職金共済機構建設業・清酒製造業・林業退職金共済事業本部　殿（中小企業退職金共済事業本部経由）申出日（提出日）をご記入下さい。〒　１７０－８０５５住所東京都豊島区東池袋１丁目２４―１作中株所退式之共会㊞印製社株式会社中退共製作所申　出　人事業所名及び代表者名代表取締役　坂本　太郎（共済契約者）（　０３　）電話番号中退共制度の共済契約者番号従前の退職金制度（建退共・清退共・林退共）６９０７１２３４５０　－　９８７６５の共済契約者番号６３　－　５６７８９下記の者は、特定業種（建設業　・　清酒製造業　・　林業）退職金共済制度の被共済者から中小企業移動通算前に加入していた退職金制度（建退職金共済制度の被共済者に変更しましたので、掛金の通算を申し出ます。退共、清退共、林退共）について、事業所様の共済契約者番号をご記入下さい。記フフ　リ　ガ　ナリガナ住　所被　共　済　者　氏　名ナカヤマ　イチロウ同意印〒９９９－１２３４中山　一郎東京都豊島区大芝１－１－１コジマ　ハナヨ〒８８８－８８８８小島　花代さいたま市港区小芝4丁目5-6 中㊞山小㊞島〒㊞〒〒移動通算申出を行うにあたり、まず当該従業員について、中退共への加入申込を行う必要があります。申込手続完了後、中退共の共済手帳を送付いたしますので、その手帳を添付下さい。 ●　【添付書類】１．従前の退職金制度の退職金共済手帳　（原本）㊞㊞（　２名分）（　２名分）（建退共・清退共・林退共）２．中退共制度の退職金共済手帳　（原本）（移動通算申出の前に中退共の加入申込を頂き、その後送付される手帳） ※　添付書類１．及び２．すべて揃った段階でご送付下さい。（添付がなければ処理できません） ●　【書類送付先】〒　１７０－８０５５　東京都豊島区東池袋１丁目２４番１号独立行政法人勤労者退職金共済機構保全課宛中小企業退職金共済事業本部中小企業退職金共済事業本部　保全課　宛 ℡　０３－６９０７―１２３４　（内線　３４２４・３４２５）