医療機器センター専用写真貼付欄 3.0cm × 2.4cm 平成２７年度コンタクトレンズ販売営業所管理者講習会受講申込書写真の裏に氏名を記入会場受講申込者氏名東京ﾌﾘｶﾞﾅ印〒 - 勤務先名勤務先所在地（＊欄は記入しないでください） TEL （ﾌﾘｶﾞﾅ昭和 1. 男 2. 女年平成） - FAX （） - 月日（満都道府県歳）携帯 TEL （） - ﾌﾘｶﾞﾅ（会社名）〒本籍（外国国籍）生年月日都道府県現住所（支店名・営業所名・部・課等も記入してください） (6/3) 性別（自署捺印のこと）＊受講者コード（部署名） - 都道府県 (受講票等送付先) TEL 取り扱い医療機器（○で囲んでください）複数選択可－ 1. 2. 3. 4. 5. － FAX －高度管理医療機器（コンタクトレンズ・プログラムを除く）指定視力補正用レンズ等（コンタクトレンズ）特定管理医療機器(医療機関向け管理医療機器) 補聴器家庭用電気治療器－従事経験年数年月から昭和・平成年月まで年（※従事年数証明書と同じ医療機器を○で囲むこと）公益財団法人医療機器センター理事長昭和・平成箇月間（※従事年数証明書と同じ期間を記入すること）殿上記により、平成２７年度コンタクトレンズ販売営業所管理者講習会の受講を申し込みます。平成２７年月日（申込書記入日）