患者 ID かしまだメンタルヘルスクリニック差し障りのない範囲で以下の問診票にご記入して受付にお出しください。あらかじめダウンロードして記入してきた方も受付にお出しください。精神科診療では必要かつ重要な一次情報となります。西暦（平成）年初診日月日記入年月日精神科問診票【基本情報】本人との続柄記入者（本人・その他ﾌﾘｶﾞﾅ氏名Name ）性別（男性 M・女性 F）生年月日 DOB YY/MM/DD / / / 年月日年齢 age 歳住所 address 〒携帯電話 cell phone# 電話番号 Phone＃同伴者本人との続柄【現在の症状】・あてはまるものを○で囲んでください。眠れないイライラする不安息苦しい物忘れ何もする気が起きない考えがまとまらない性欲がない集中力がない疲れやすい人と会いたくない噂をされている悪口を言われる寝すぎる食欲がない胸がどきどきする頭が悪くなったようだ元気がよすぎる意地悪されている決断できない寝つきが悪いお酒を飲みすぎるしゃべりすぎる実際にはないものが見えたり聞こえたりする朝早く目覚める夜中に何度も目を覚ます食べ過ぎては吐き出す自分の性別に違和感がある男（女）になりたいその他具体的に・その症状が始まったのは、年月（歳）頃からです。・その症状は、（過去にもあった・初めて）・その症状が始まるきっかけは（ない・ある→内容【当院での東洋医学的な診療について現時点では】（希望する・希望しない）（病状によっては漢方診療のご期待に沿えない場合もあります））かしまだメンタルヘルスクリニック患者 ID 【あなたの生活状況について】出身地教育歴（中学・高校・大学・大学院）を（専門学校を（卒業・中退）・年時に中退・卒業）・年生在学中特殊学級・養護学校・フリースクール年生在学中学業成績（卒業・）年生在学中婚姻歴未婚・歳時に結婚・歳時に（離別・死別）・歳時に再婚嗜好品飲酒習慣（ある・ない）タバコ（吸う・吸わない）常用薬ある・ない（薬品名）【もともとのあなたの性格について】あてはまるものを○で囲んでください。派手わがまま凝り性几帳面頑固努力家親しみやすい慈悲深い内向的責任感が強いむら気外向的神経質交際好き交際嫌い内気苦労性無口引っ込み思案円満怒りっぽい利己的ねちっこい偏屈大げさ親しみやすい現実的孤独粘り強い非現実的甘えん坊嘘をつく粗暴心配性【健康状態について】これまで治療した病気や、現在治療を受けているようでしたら教えてください。年（歳）頃病名年（歳）頃病名年（歳）頃病名これまで精神科・心療内科で治療を受けたことがありますか（ある・ない）年（歳）頃病名で（通院・入院）年（歳）頃病名で（通院・入院）年（歳）頃病名で（通院・入院）【家族状況について】例にならって家族構成を書いてみてください。（例）父本人母弟同居人は○で囲む・参考までに当院をどのようにお知りになったか○で囲んで教えてください。（）さんからの紹介・インターネット・看板・区役所などの行政機関からの紹介・他の医療機関からの紹介・通りすがり・その他（）