「保育園入園待機乳児保育室」利用申請書

別紙２
「保育園入園待機乳児保育室」利用申請書
平成
年
月
男女共同参画推進センター長殿
下記により保育園入園待機乳児保育室の利用を申請します。
また、本申請書に記載されている情報を、保育室の各業務に利用することに同意します。
1．保護者の状況
氏名
母
職場
の
所在地・名称
状
電話（
）
身分
況
連絡先
携帯電話：
e-mail アドレス：
氏名
父
職場
の
所在地・名称
状
電話（
）
身分
況
連絡先
携帯電話：
e-mail アドレス：
2．祖父母の状況（既に亡くなられている場合は該当欄に斜線を引いてください。）
父方
祖父
父方
祖母
母方
祖父
母方
祖母
氏名：
年齢：
同居・別居
住所：
氏名：
年齢：
同居・別居
住所：
氏名：
年齢：
同居・別居
住所：
氏名：
年齢：
同居・別居
住所：
職業：
健康状態：
職業：なし
健康状態：
職業：
健康状態：
職業：
健康状態：
日
3．子どもの状況
氏
名
生年月日・性別
年
月
日生まれ
男・女
・
（父親・母親）が家でみている。
現在の
・
（祖父・祖母）が家でみている。
保育の状況
・
（父親・母親）が職場に連れて行っている。
（○で囲む）
・親戚の家でみてもらっている。
・その他(
)
4．兄弟姉妹の状況
氏
名
生年月日
保育園、学校名等
5．利用希望期間・利用日数
利用日数：週
利用期間
年
月
日から
年
月
日
日
※月・火・水・木・金
※利用を希望する曜日に○をしてください。
6. 認可保育園入園申込提出先・提出日（例：京都市左京福祉事務所・2015 年 6 月 6 日）
提出先：
提出日：
年
月
日
7. その他特記すべき事項
2015/02

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