奨学金給付願書（PDF） - 一般財団法人篠原欣子記念財団

一般財団法人篠原欣子記念財団　平成28年度奨学金給付願書
私は、貴財団法人の奨学生として奨学金の給付を受けたく、必要書類を添付して応募いたします。
性別
ふりがな
氏名
生年月日
電話番号
㊞
昭和
平成
年
月
日（満
男・女
才）
写真（カラー写真）
上半身正面、無帽
応募前３カ月以内
タテ4.5cm×ヨコ3.5cm
のものを貼付する
写真裏面に氏名記入
自宅
-
-
携帯
-
-
（スナップ、白黒写真、
不鮮明な写真は不可）
ﾊﾟｿｺﾝ
E-mailｱﾄﾞﾚｽ
携帯
〒
引越予定の有無（３カ月以内）
-
※該当するものに○を記入
本人現住所
（）有
（）無
在籍中の大学、
短期大学、
専門学校名
修業
年限
学部、学科名
学年
昼夜区分
年生
※○を記入
年間
（年制）
( )　昼間（一部）・ (　)　夜間（二部）
在籍校の住所
取得予定または
目標とする資格
(　)幼稚園教諭免許状（一種・二種）
(　)保育士
※該当するものに○
(　)社会福祉士　（　）精神保健福祉士　(　)介護福祉士
を記入
就業希望の職業
（複数回答可）
※申請中・利用中の場合、下記に記入
他の奨学金制度の
（）申請中
利用の有無
奨学金の形態
奨学金（または法人）の名称
（）利用中
※該当するものに○ （　）利用無（）貸与型
を記入
（　）給付型
出身高等学校名・
学科
高校卒業年月
高等学校
昭和
平成
年
月
1
科卒業
最終学歴
昭和
平成
（高校以外の進学先
がある場合）
居住の状況
(
※該当箇所に○（「そ
(
の他」の場合は状況
を記入）
続柄
)①父・母と同居
)②別居 [ (
)独居、(
(
)知人宅、(
※（　）は、兄弟姉妹に
関し該当するものに○
家族の状況
①父または母
が死別または
離別している
場合は、氏名
欄に斜線を引
いてください
)寮、(
)下宿、(
)その他：
住所
氏名
月卒業
年
)親戚宅、
]
給与収入金額
（※注１）
給与所得を除く
所得金額
（※注２）
父
母
（　）同居・父母の扶養
（　）同居・独立生計者
（　）別居・父母の扶養
（　）別居・独立生計者
（　）同居・父母の扶養
（　）同居・独立生計者
（　）別居・父母の扶養
（　）別居・独立生計者
（　）同居・父母の扶養
（　）同居・独立生計者
（　）別居・父母の扶養
（　）別居・独立生計者
（　）同居・父母の扶養
（　）同居・独立生計者
（　）別居・父母の扶養
（　）別居・独立生計者
（　）同居・父母の扶養
（　）同居・独立生計者
（　）別居・父母の扶養
（　）別居・独立生計者
（　）同居・父母の扶養
（　）同居・独立生計者
（　）別居・父母の扶養
（　）別居・独立生計者
②兄弟姉妹
は全員記載
③祖父母は
父母と同居し
ている場合の
み記載
④給与収入お
よび所得は、
家計支持者
以外記載不
要です
世帯人数および世
帯収入・所得合計
世帯人数
（※注３）
平成27年の世帯収入＋
所得の合計　（※注４）
自宅電話
人
氏名
携帯電話
緊急連絡先
注１： “給与収入” （控除前の年収／平成27年１月～12月分）金額を記入してください。なお、公的年金、生活
保護、雇用保険を需給している場合も収入とみなし、この欄に記入してください。
注２：営業等所得、農業所得、不動産所得等がある場合は、“所得” （収入－必要経費／平成27年１月～12
月分）金額を記入してください。（給与所得を除く）
注３： ①父母と別居（学生寮、下宿、親戚宅、知人宅、独居）をしている場合でも、父母が世帯主となる世帯の
人員数に本人を加え、世帯人数とします。　②兄弟姉妹が扶養から外れている場合は、世帯人数から除きま
す。また、兄弟姉妹が父母と別居していても、父母の扶養親族となる場合、世帯人数に加えます。
注４： ①父母双方、父母いずれかの場合はその片方、父母がいない場合は家計を支えている方の収入または
所得の合計金額を記入してください。　②独立生計者は、本人または配偶者の収入（本人、配偶者ともに収入
がある場合はその合算）が対象となります。なお、この場合の世帯人数は、独立生計者が世帯主となる世帯の
人員数が対象となります。
平成 28 年　月　日
一般財団法人篠原欣子記念財団　理事長殿
本奨学生給付願書に記入した内容および提出書類は、事実と相違ありません。
また、奨学金給付願書および提出書類ならびに個人情報が、貴奨学金給付に係る選考および
事業の目的のために利用されることに同意いたします。
氏名：
㊞
2

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