一般財団法人篠原欣子記念財団　平成27年度奨学金給付願書私は、貴財団法人の奨学生として奨学金の給付を受けたく、必要書類を添付して応募いたします。性別ふりがな氏名生年月日電話番号㊞昭和平成年月日（満男・女才）写真（カラー写真）上半身正面、無帽応募前３カ月以内タテ4.5cm×ヨコ3.5cm のものを貼付する写真裏面に氏名記入自宅 - - 携帯 - - （スナップ、白黒写真、不鮮明な写真は不可）ﾊﾟｿｺﾝ E-mailｱﾄﾞﾚｽ携帯〒 - 引越予定の有無（３カ月以内） ※該当するものに○を記入本人現住所（）有（）無在籍中の大学、短期大学、専門学校名学部、学科名学年昼夜区分年生 ※○を記入 ( )　昼間（一部）・ ( )　夜間（二部）在籍校の住所取得予定または目標とする資格 (　)幼稚園教諭免許状（一種・二種） (　)保育士 ※該当するものに○ (　)社会福祉士　（　）精神保健福祉士　(　)介護福祉士を記入就業希望の職業（複数回答可） ※申請中・利用中の場合、下記に記入他の奨学金制度の（）申請中利用の有無奨学金の形態奨学金（または法人）の名称（）利用中 ※該当するものに○ （　）利用無（）貸与型を記入（）給付型出身高等学校名・学科高校卒業年月高等学校昭和平成年月 1 科卒業最終学歴昭和平成（高校以外の進学先がある場合）居住の状況 ( ※該当箇所に○（「そ ( の他」の場合は状況を記入）続柄家族の状況 )①父・母と同居 )②別居 [ ( )独居、( ( )知人宅、( 年 )寮、( )下宿、( )その他：住所氏名 ※（　）は、兄弟姉妹に関し該当するものに○ 月卒業 )親戚宅、 ] 給与所得の収給与所得以外入金額の所得金額（※注１）（※注２）父 ①父または母が死別または離別している場合は、氏名欄に斜線を引いてください母（　）同居（　）別居・独立生計者（　）別居・父母の扶養（　）同居（　）別居・独立生計者（　）別居・父母の扶養（　）同居（　）別居・独立生計者（　）別居・父母の扶養（　）同居（　）別居・独立生計者（　）別居・父母の扶養（　）同居（　）別居・独立生計者（　）別居・父母の扶養（　）同居（　）別居・独立生計者（　）別居・父母の扶養 ②兄弟姉妹は全員記載 ③祖父母は父母と同居している場合のみ記載 ④収入および所得は、家計支持者以外記載不要です世帯人数および世帯収入合計世帯人数（※注３）平成26年の世帯収入・所得合計　（※注４）自宅電話人氏名携帯電話緊急連連絡先注１：給与所得の“収入” （控除前の年収／平成26年分）金額を記入してください。なお、公的年金、生活保護、雇用保険を需給している場合も収入とみなし、この欄に記入してください。注２：営業等所得、農業所得、不動産所得がある場合は、給与所得以外の所得として “所得” （収入－必要経費／平成26年分）金額を記入してください。注３：父母と別居（学生寮、下宿、親戚宅、知人宅、独居）をしている場合でも、父母が世帯主となる世帯の人員数に本人を加え、世帯人数とします。兄弟姉妹が父母と別居していても、父母の扶養親族となる場合、世帯人数に加えます。注４：父母双方、父母いずれかの場合はその片方、父母がいない場合は家計を支えている方の収入または所得の合計金額を記入してください。平成27年　月　日一般財団法人篠原欣子記念財団　理事長殿本奨学生給付願書に記入した内容および提出書類は、事実と相違ありません。また、奨学金給付願書および提出書類ならびに個人情報が、貴奨学金給付に係る選考および事業の目的のために利用されることに同意いたします。氏名：㊞ 2