VOL.6 JANIS （Japan Nosocomial Infections Surveillance）newsletter 2012年9月発行（年4回発行） SPECIAL ISSUE 長年の疑問が解決！ JANIS 『耐性菌』 Q& A 今号のJANIS通信長かった猛暑が過ぎ去り、朝夕はめっきり冷え込んできておりますが、お変わりございませんか。今回は、JANISで集計をしている耐性菌の定義や SPECIAL ISSUE 判定基準についての特集です。JANISサイトの「お問 JANIS『耐性菌』 Q＆A い合わせ」によく寄せられている質問を中心に解説し JANISでの耐性菌の分類の仕方は？てまいりますので、どうぞご期待ください。 CLSIとJANISの判定基準の違いは？また、今回からβ-ラクタマーゼについての漫画連載 ESBL産生菌が集計されない理由は？をスタートします。お楽しみに！「特殊な耐性を示す菌」の分離頻度は？ ●参加医療機関の現場レポート院内感染対策サーベイランス（JANIS）事務局 http:www.nih-janis.jp/ ほか 01 JANIS 通信 VOL.6 SPECIAL ISSUE Q A JANISで用いられている「薬剤耐性菌」、「特定の耐性菌」、「特殊な耐性を示す菌」の違いは？全入院患者部門検査部門薬剤耐性菌特定の耐性菌メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA） MRSA カルバペネム耐性緑膿菌バンコマイシン耐性黄色ブドウ球菌（VRSA） VRSA カルバペネム耐性セラチアバンコマイシン耐性腸球菌（VRE） VRE ペニシリン耐性肺炎球菌（PRSP） PRSP 多剤耐性緑膿菌（MDRP） MDRP 第3世代セファロスポリン耐性肺炎桿菌多剤耐性アシネトバクター属（MDRA） MDRA フルオロキノロン耐性大腸菌 + 第3世代セファロスポリン耐性大腸菌特殊な耐性を示す菌国内での報告がない、もしくは報告が比較的まれな菌 ※問題菌警告システムの対象となっています ※次頁に関連記事があります上記の耐性菌は、2007年にJANIS研究班※が臨床で問題となっている菌として選出しました。しかし、対象菌は随時見直しており、フルオロキノロン耐性大腸菌は、第2回 JANIS運営委員会での協議を経て、２００９年４月から特定の耐性菌に追加されています。また、感染症発生動向調査の対象にMDRA感染症が追加されたため、２０１１年１月から全入院患者部門でも対象に追加されました。 ※）厚生労働科学研究費補助金平成18∼20年度薬剤耐性菌等に関する研究（研究代表者・荒川宜親） Q A VREの判定基準が米国CLSI※1と JANISで異なるのはなぜでしょうか？米国ではバンコマイシン高度耐性を示すVanA型のVREが多く、 CLSIでは微量液体希釈法でVCM≧32 μg/ml ※2が耐性となって整理すればそれほど複雑ではありませんきらーん VREの判定基準は日本のほうがシビアですいます。しかし、日本ではバンコマイシン軽度 ∼ 高度耐性を示す VanB型のVREの報告もみられるため、感染症発生動向調査の耐性の基準は VCM≧16 μg/mlとなっており、JANISもそれに倣っています。 ※1） Clinical and Laboratory Standards Institute ※2） Werner G et al. Emergence and spread of vancomycin resistance among enterococci in Europe. Euro Surveill. 2008 Nov 20;13 （47） . pii: 19046. Review. Q A 米国CLSIは毎年判定基準を改訂していますが、なぜJANISでは判定基準を変更していないのでしょうか？ JANISでは、ご報告いただいたMICをもとにCLSI 2007の判定基準に則って再判定をしております。サーベイランスの性質上、頻回に判定基準を変更することは望ましくないため、現時点ではCLSI 2007の判定基準のままですが、いずれ変更することになるかと思います。同じ基準でのデータの経時的変化を見るためです CLSI 2008以降判定基準が変更され、JANISの「特定の耐性菌」判定基準と異なる菌は以下の通りです（2012年7月末現在）。公開・還元情報の解釈の際に、ご注意ください。 ●PRSP：CLSI 2008でPCGのブレイクポイントが髄膜炎と非髄膜炎で区別されるようになった。 ●第3世代セファロスポリン耐性大腸菌・肺炎桿菌：CLSI 2010でCTX、CAZ のブレイクポイントが変更された。 ●カルバペネム耐性セラチア：CLSI 2011でIPM、 MEPMのブレイクポイントが変更となり、DRPMも新たに追加された。 ●カルバペネム耐性緑膿菌、MDRP：CLSI 2012でIPM、MEPMのブレイクポイントが変更となり、DRPMも新たに追加された。院内感染対策サーベイランス（JANIS）事務局 http:www.nih-janis.jp/ 02 JANIS 通信 VOL.6 Q A Q A なぜ基質拡張型β-ラクタマーゼ（ESBL）や AmpC型β-ラクタマーゼ（AmpC）産生菌は集計対象に入っていないのでしょうか？ ESBLやAmpC産生菌の同定ができる施設が限られており、なおかつ現簡便で迅速な検査法が確立されるといいですね在のデータフォーマットにはβ-ラクタマーゼの有無の項目がないため、対象には入っていません。その代わりに、第３世代セファロスポリン耐性大腸菌、肺炎桿菌が「特定の耐性菌」の対象となっています。「特殊な耐性を示す菌」はどれくらい検出されていますか？サーベイランスは精度管理が命です！ JANIS研究班 ※で特に注意が必要な耐性菌をリストアップし、さらに A：国内で過去に報告がない薬剤耐性菌とB：国内での報告が比較的稀な薬剤耐性菌に分けています。2009年の検査部門年報データをもとに集計した結果は、下図の通りです。2010年からはカテゴリーＡの精度管理を行っていますが、2009年は一部のみしか行っていないため、VRSAなどが分離されていることになっています。必ず菌株の再検またはデータの修正にご協力をお願いします！ ※）厚生労働科学研究費補助金平成18∼20年度薬剤耐性菌等に関する研究（研究代表者・荒川宜親） A 国内で過去に報告がない薬剤耐性菌（責任者と担当者に警告メールが送られます）菌名コード 1111 1114 1131 1301 1303 ∼ 1306 菌名 Streptococcus pyogenes Streptococcus agalactiae Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus 抗菌薬コード薬剤名感受性入院検体外来検体 1201 PCG S以外 19 36 1216 ABPC S以外 23 45 2301 VCM S以外 2 8 2616 LZD S以外 0 3 2301 VCM S以外 16 31 2616 LZD S以外 2 1 2301 VCM S以外 43 58 2616 LZD S以外 0 0 2301 VCM R 0 6 抗菌薬コード薬剤名感受性入院検体外来検体 2301 VCM 耐性† 975 28 2306 TEIC I, R 148 25 2616 LZD R 22 3 2306 TEIC I, R 65 16 2616 LZD S以外 38 15 2301 VCM I, R 86 30 40 2 B 国内での報告が比較的稀な薬剤耐性菌菌名コード 1201 ∼ 1202 1205 ∼ 1206 菌名 Enterococcus faecalis Enterococcus faecium 1301 1303 ∼ 1306 Staphylococcus aureus 1311 ∼ 1325 Staphylococcus,coagulase 4400 ∼ 4403 negative (CNS) 1401 IPM/CS 右の3系統の抗菌薬について、 1411 MEPM 全ての条件を満たす 1816 AMK Acinetobacter spp. 2521 CPFX （多剤耐性アシネトバクター属） 2516 LVFX 2561 GFLX R 耐性† R 注）S, I,Rの判定は原則CLSI 2007（M100-S17）に準拠し、†は感染症発生動向調査の基準に準拠しています院内感染対策サーベイランス（JANIS）事務局 http:www.nih-janis.jp/ 03 JANIS参加医療機関としてはめずらしい 200床未満の病院です。 JANIS 通信 VOL.6 レポート JANIS参加医療機関の現場レポート前回に引き続き、JANISに参加している医療機関を事務局メンバーが訪問しご紹介していきます。今回は山梨県北杜市立塩川病院をレポート。病院長の都倉昭彦先生、臨床検査技師の輿石芳夫さん、総看護師長の成島佐智子さんを中心にお話を伺いました。 JANISデータはどのように活用していますか？ - 輿石さん：実は、今年度の目標が「JANISデータを有効活用しよう」です。当院は100床ほどの病院で検体数が少ないため、月報ではなく、半期報や年報のデータを感染対策委員で回覧しています。JANISにデータを出すことで、耐性菌への注意が高まります。特に箱ひげ図は、集計対象医療機関の中の自施設の位置が把握できるので分かりやすいです。ただ、PDFのページ数が多いので、重要な部分を抜き出して編集するのが大変です。都倉院長：年に１∼2回院内感染対策勉強会を開き、そこでも JANISデータを活用しています。VREのアウトブレイクを経験したスタッフが減っており、学んだ教訓が風化してしまうのを防ぎたいという思いがあります。都倉院長（左）、輿石さん（右上）、成島さん（右下）。みなさんとても気さくでした。２００４年のVRE（バンコマイシン耐性腸球菌）院内感染について中小規模の病院における感染対策で、大切なこととは？ - - 都倉院長：2004年6月に院内でＶＲEの集団発生がありました都倉院長：院内で細菌検査を行うのはコストがかかりますが、それ以上にリアルタイムにデータが出せるメリットが大きいです。が、奇跡的に約3ヶ月で制圧することができました。当時はベッド輿石さん：すべてを自動検査機器に頼るのではなく、ディスク法間隔が狭い上に病床稼働率が100％以上であり、抗菌薬の多も使い、それぞれの検体に柔軟に対応しています。当院には大用などもVRE蔓延の原因と考えられています。対策としては、入規模病院にはない強みがあると思います。それは、医師、看護、院を制限し、患者・医療従事者のゾーニングを実施しました。病薬剤、検査など各部門のつながり、スピードのある対応です。院の建替えの時期と重なったため、自動水栓の装備など環境都倉院長：危機的な状況を経験し、マスコミ対応に追われるな改善にも努めました。標準予防策の徹底を図り、手袋・エプロン、ど本当に大変な思いもしましたが、貴重なノウハウを得られたのペーパータオルなどは質を落とさずともコストは抑え、惜しみなくも、また事実です。各部門が役割をしっかりと果たすことが重要使えるようにしています。２００４年以降、アウトブレイクは発生しだと感じています。ていません。 - 成島さん：各機関が調査に入ったことで、職員の標準予防策にありがとうございました！対する意識が向上しました。職員からのアイデアで「あなたはその手でおにぎりを食べられますか？」というポスターを作ったこともありました。患者さんの目にも触れるので、病院全体で手洗いに取り組んだような印象でした。毎週水曜日は水回りのチェックや手洗いの見直しを行い、常に意識付けをするようにしています。輿石さん：アウトブレイクの経緯を踏まえ、当院では細菌検査システムを導入し、ＪＡＮＩＳにも参加することになりました。検査室の風景。感染対策に関する情報は、院内のイントラネットで共有されています。編集後記 JANIS事務局・編集後記柴山恵吾皆様に出来るだけ JANISのことをよくご理解頂くため、スタッフとともに頑張っています。皆様からもご意見を頂ければ幸いです。宮永由弥子鈴木里和 JANIS事務局のメンバーから一言ずつ秋です。JANIS事務局にとって秋は説明会と新規参加登録の季節です。多くの病院の方が参加して下さるのはやはり嬉しいものです。ご期待に添えるよう頑張ります。ようやく秋到来。例年より早い10月20日にデータ提出・活用のための説明会を開催します。生の「お問い合わせ」会場へ万障お繰り合わせのうえご参加下さい。瀧世志江山岸拓也残暑厳しい9月でしたが、すぐに肌寒い朝晩になりました。今年はやり遂げた事よりやるべき課題が増えた気がします。残りの3カ月で一つ一つ取り組みたいです。秋刀魚・松茸・梨などの秋の味覚だけでなく、データ提出・活用のための説明会ではJANIS の旬の話題をお楽しみください！皆様、お待ちしております。院内感染対策サーベイランス（JANIS）事務局筒井敦子 http:www.nih-janis.jp/ 網中眞由美今夏は感染管理認定看護師を目指す研修生にお会いする機会が多くありました。感染管理を熱心に学ぶ姿に私も初心を忘れず頑張ろうと気持ちが引き締まりました。 JANIS参加医療機関の現場レポートも３回目を終え、どの病院も院内の連携が素晴らしいと感じました。次回は、あなたの病院に突撃取材させてください！ 04