VOL.9 JANIS （Japan Nosocomial Infections Surveillance）newsletter 2013年7月発行（年4回発行） 海外のサーベイランスを ご紹介！ アメリカの サーベイランスを 中心に お届けします SPECIAL ISSUE ドイツの サーベイランス （KISS） の レポートも！ 今号のJANIS通信 早いもので、2013年も半分が過ぎようとしています。暑い夏 がすぐそこにきていますが、 お元気でお過ごしでしょうか。 今号は海外のサーベイランスについて特集を組みました。 SPECIAL ISSUE 発足以来急激に発展を遂げ、 世界をリードするアメリカのサー 海外の サーベイランス ベイランスを中心に、 各国の状況をお伝えしてまいります。 アメリカのサーベイランス 巻末にはドイツのサーベイランス （KISS） の訪問レポートも ●NNISシステムからNHSNへ 掲載しています。ぜひご覧ください。 院内感染対策サーベイランス （JANIS）事務局 http:www.nih-janis.jp/ アメリカ以外のサーベイランス ●各国のサーベイランス組織 ●KISS訪問レポート 編集後記 01 JANIS 通信 VOL.9 SPECIAL ISSUE 海外のサーベイランス 1.アメリカのサーベイランス ●NNIS（※1）システム 世界の中でも、 いち早く医療関連感染サーベイランスを発展させたのはアメリカです。 1970年、CDC（アメリカ疾病予防管理センター） が立ち上げたNNISシステムが、全国 NNISは入院患者のみが 対象でしたが、 NHSNは医療を受ける すべての患者が 対象となりました 的な院内感染の発生状況を把握し、 データベースを構築するとともに、病院に対しベ ンチマークデータを提供する最初のシステムでした。以後、NNISシステムは院内感染 サーベイランスの世界標準として、各国のサーベイランスのモデルとなりました。 ●NNISシステムからNHSN（※2）へ NNISシステムは時代のニーズを受けながら、改良を繰り返しています。すべての病院 感染を対象とする包括的サーベイランスに代わり、1986年にはICU・NICUのデバイス 関連感染とSSIという特定の病院感染を調査する対象限定サーベイランスを導入し ました。2005年、NNISシステムはNHSNへと発展を遂げました。最新のIT技術を積極 的に取り入れ、NNISに加えて、透析関連感染（DSN）、職業感染（NaSH） のサーベイ ランスを組み込んだ総合的なシステムの完成に至りました。 ●NHSNの活動のアウトライン 現在のNHSNは 以下の4つの部門で構成されています。 NHSNの4部門 患者安全部門 医療従事者 安全部門 血液製剤 監視部門 長期療養型 施設部門 4部門のうち、特に患者安全部門がNHSNの中でも大 ①デバイス関連モジュール ・CLABSI （中心ライン関連血流感染） ・CLIP （中心ライン挿入実務遵守） 部分を占めます。大きく５つのモジュールに分かれていま す。 （左表） ・VAP （人工呼吸器関連肺炎） （１８歳未満） 患者安全部門でも特に、NNISから継承されてきたデバ ・VAE （人工呼吸器関連イベント） （１８歳以上） イス関連モジュールであるCLABSI、VAPおよびVAE、 ・CAUTI （カテーテル関連尿路感染） CAUTIと手技関連モジュールのSSIの併せて４分野が 主要な柱となります。NHSN発足後、 これらの疾患定義 ・DE （透析イベント） やフィードバック方法が目まぐるしく変更されています。 ②手技関連モジュール ・SSI （手術部位感染） ニーズの変化に 対応するべく よりよい 仕組みを模索 したのですね ③AUR （抗菌薬の使用と耐性モジュール） ④MDRO/CDI （多剤耐性菌/Clostridium difficile感染モジュール） ⑤ワクチン接種モジュール 院内感染対策サーベイランス （JANIS） 事務局 http:www.nih-janis.jp/ 02 JANIS 通信 VOL.9 疾患定義に関して、CLABSI、CAUTI、VAEで、大きく以下のような変更がありました。 CLABSI プロセスが 簡潔であることと、 データが正確で あることを両立 できないと いけませんね LCBI（検査確認された血流感染） とCSEP（臨床的敗血症） の2つを疾患定 義としてきましたが、 血液培養採取が習慣化されてきたため、 CSEPはその定義 方法から外され、 LCBIのみとなりました。 CAUTI SUTI （症候性UTI） とASB （無症候性細菌尿） の2つを疾患定義としてきました が、 ASBは2009年に除外され、 代わりにABUTI（無症候性菌血症性UTI） が 導入されました。 ところが、 実際にCAUTIとして報告されるのはSUTIがほとんど であり、 ABUTIの存在意義が問われるかもしれません。 VAE VAPの定義方法ではX線写真所見などを伴い複雑であったことから、VAE （人 工呼吸器関連イベント） では酸素化の悪化のみで判定するVAC （人工呼吸器 関連状態） → IVAC （感染に関連した人工呼吸器関連合併症） →VAP （人工 呼吸器関連肺炎） の3段階で疾患定義を行うようになりました。 今後この疾患 定義が定着していくかどうか見守っていきたいと思います。 院内感染対策の 結果のみでなく、 その過程にも 気を配るのが 大事ですね また特筆すべきは、CLIP（中心ライン挿入実務遵守） やワクチン接種モジュールが、 NHSNが組織されてから新しく部門として発足したことです。今までのサーベイランス は感染症が起こった数と状況をカウントすることが主でしたが、予防のためにはそこ に至るプロセスを監視すべきではないか、 との動きが2000年代の中盤から活発になっ てきたことから、 これらの 「プロセスサーベイランス」 が確立されました。 フィードバック方法に関しては、CLABSIとSSIで、 大きく以下のように変更されました。 CLA BSI 複数の病棟・部門での統計結果を個別にNHSNのデータと比較し ていましたが、 実測されたCLABSIを、 施設における予測CLABSI 発生数の合計で割ることで、 施設全体のCLABSIに関するSIR （標 準化感染比） を算出する方法へ変わりました。 SSI 手術時間・創分類・ASAスコアの3分野で患者を階層化し、 それぞ れの発生率を計算していましたが、 それ以外の因子 （年齢や性別な ど） を合わせた全ての因子を手術手技ごとに解析し、 SIRのための 計算式を作り上げました。 手術手技ごとのSSI発生率が把握できな くなったことは残念に思います。 ※1 NNIS … National Nosocomial Infections Surveillance ※2 NHSN … National Healthcare Safety Network ※3 公的医療保障制度を扱う アメリカの医療 保険会社。CMSに参加している施設は NHSNへの参加が義務づけられ、2009 年から2010年の終わりまでに、参加する 施設が50%も増加しています。 ※4 アメリカの病院の比較ができるサイト http://www.medicare.gov/hospitalc ompare/?AspxAutoDetectCookieSu pport=1 ●NHSNの今 アメリカでは2013年6月現在、34の州とワシントンDC、 およびCMS（※3）傘下の病院で NHSNの参加が義務づけられ、設立当初は300だった参加施設は、現在11,000以上 になりました （その大部分を占める透析施設を含む）。 データの有効な利用によって、 HAI（医療関連感染） の予防、 アウトブレイク時の対応などが強化され、安全な医療 社会への実現が期待されます。反面、院内感染率の報告の義務化に伴って、危惧さ れることもあります。 それは、各病院の比較ができるサイト （※4） の評価項目に院内感 染率があるため、高い発生率を知られる事を恐れた病院が不都合なデータを提出し ない、 などの弊害が出るかもしれません。任意による参加が良いか、義務化が良いの か…。発足当時から今に至るまで、感染対策の分野では世界のリーダーシップを執っ てきたアメリカだけに、今後の動向が注目されます。 院内感染対策サーベイランス （JANIS） 事務局 ★この記事は山形大学医学部附属病院の森 兼啓太医師の監修のもと、著書「サーベイラ ンスのためのCDCガイドライン/メディカ出 版」、CDC公式Webサイトおよびその関連 資料により作成しました。 http:www.nih-janis.jp/ 03 JANIS 通信 VOL.9 2.アメリカ以外のサーベイランス 各国のサーベイランスを表の形でまとめました。 国 名称 開始時期 参加方法 National Institute for public health and the environment （RIVM) 1996 年∼ 国立病院は Mandatory その他は Voluntary Scientific Institute of public health (IPH) 1992 年∼ voluntary MREA ( 多剤耐性エンテロバクター /ESBL も含む） http://www.nsih.be/ MRSA default.asp ICU SSI BSI（SEP） Needlesticks（職業的血液曝露） フランス RAISIN (Réseau d'alerte, French Institute d'investigation et de for public health surveillance des infections surveillance (InVS) nosocomiales) 2001 年∼ voluntary SSI (ISO-Raisin) 多剤耐性菌（BMR-Raisin) ICU (REA-Raisin) 血液・体液曝露 (AES-Raisin) 抗菌薬使用量 HAI early warning and response (HAI-EWSR) h t t p : / / w w w. i n v s . sante.fr/fr イタリア SPIN-UTI (Sorveglianza Prospettica delle Infezioni Nosocomialinelle Unità di Terapia Intensiva) Italian Study Group of Hospital Hygiene (GISIO) of the Italian Society of Hygiene, Preventive Medicine and Public Health (SItI) 2005 年∼ voluntary ICU http://www. ocietaitalianaigiene. org/cms/index. php?option=com_ content&view=art icle&id=689&Item id=109 イングランド - Health Protection Agency (HPA) → 2013 年 4 月∼ Public Health England 2001 年∼ mandatory/ voluntary BSI（mandatory: S. aureus, E.coli, GRE voluntary: other species） SSI (mandatory: some orthopaedic Life categories) 多剤耐性菌感染症（voluntary） CDI（mandatory） http://www.hpa. org.uk/Topics/ InfectiousDiseases/ InfectionsAZ/HCAI/ ウェールズ WHAIP (Welsh Healthcare Associated Infection Programme) Public Health Wales 1997 年∼ mandatory BSI（S. aureus, top ten） C.difficile（infection, ribotype） Critical care（CVC&VAP） SSI（orthopaedic, Caesarean） hospital outbreak（enteric, others） http://www.wales. nhs.uk/sites3/home. cfm?orgid=379 ？ - SSI ICU HAI 有病率 HAI outbreak CAUTI HAI-CDI（mandatory, 2006 ∼） BSI 血液検体から分離された腸内細菌科 http://www.hps. scot.nhs.uk/haiic/ sshaip/ Public Health Agency of Canada (PHAC) 1994 年∼ ？ MRSA VRE CDAD（mandatory） Cardiac SSI 脳脊髄液シャント感染 CVC-BSI（ICU） http://www.phacaspc.gc.ca/noissinp/survprog-eng. php Victorian government 2002 年∼ public acute hospital では mandatory その他は voluntary SSI ICU（CLABSI, VAP） NICU（CLABSI, 末梢ライン BSI） 術前抗菌薬 透析 S. aureus bacteremia (SAB) CDI（mandatory for public hospitals） http://www.vicniss. org.au/ オランダ PREZIES (Preventie van Ziekenhuisinfecties door Surveillance) ベルギー NSIH (Healthcare Associated Infection) 実施主体 スコットランド SSHAIP (Scottish Health Protection Surveillance of Healthcare Scotland（HPS) Associated Infection Programme) カナダ CNISP (Canadian Nosocomial Infection Surveillance Program) オーストラリア VICNISS (Victorian Healthcare Associated Surveillance System) Type1 （＞100 床） Type2 （＜100 床） ニュージー 台湾 URL http://www.prezies. nl/ Antimicrobial resistance The Institute of Environmental Science and Research Ltd (ESR) 2000 年∼ ？ MRSA/ESBL（1 年で１ヶ月、全菌株を収集） 抗菌薬感受性 VRE（全菌株を収集） http://www.surv.esr. cri.nz/antimicrobial/ antimicrobial_ resistance.php KONIS (Korean Nosocomial Infections Surveillance System) Korea Center for Disease Control and Prevention (KCDC) 1995 年∼ ？ SSI ICU http://konis.cdc. go.kr/konis/index. jsp TNIS (Taiwan Nosocomial Infections Surveillance) Taiwan Centers for Disease Control (Taiwan CDC) 2001 年∼ （2007 年に 改訂） voluntary ICU（HAI、デバイス関連、耐性率） http://www.cdc. gov.tw/english/info. aspx?treeid=00ed7 5d6c887bb27&now treeid=f0131176aa4 6d5db&tid=1A8C49 8AF5F8AF5D ランド 大韓民国 サーベイランス対象 SSI（2012 年∼心臓とその他が合併） CRBSI（カテーテル関連血流感染） 有病率（尿カテと抗菌薬？） ※BSI:血流感染 ※HAI:医療関連感染 ※CDI:C.difficile感染（またはCDAD） ※CVC:中心静脈カテーテル 院内感染対策サーベイランス （JANIS） 事務局 http:www.nih-janis.jp/ 04 ドイツの サーベイランスです JANIS 通信 VOL.9 レポート KISS事務局訪問レポート 今年4月末にドイツの首都ベルリ サーベイ サーベイ ランスの種類 ランスの単位 モジュール名 ンで開催された第23回ECCMID 病棟 TS-KISS STATIONS-KISS 患者 NEO-KISS （入院/外来） OP-KISS ONKO-KISS AMBU-KISS 病棟 ITS-KISS STATION-KISS 病原体 サーベイ SARI ランス 病院 CDAD-KISS MRSA-KISS HAND-KISS 使用量サーベイ 病棟/ ランス SARI 関連部署 （European Society of Clinical 感染症 サーベイ ランス Microbiology and Infectious Diseases）への参加に併せて、 ド イツの院内感染サーベイランスを 統括されているPetra Gastmeier Petra Gastmeier教授 今年のECCMIDの学会長でした！ 教授にお話を伺ってきましたので ご紹介します。 ●院内感染サーベイランスの運営体制 説明 ICU感染症サーベイランス 一般病棟感染症サーベイランス NICU感染症サーベイランス 入院手術部位感染サーベイランス 骨髄移植後感染症サーベイランス 外来手術部位感染サーベイランス ICU病原体サーベイランス 一般病棟病原体サーベイランス ICU耐性菌サーベイランス 抗菌薬関連腸炎サーベイランス MRSAサーベイランス 擦式アルコール製剤使用量サーベイランス ICU抗菌薬使用量サーベイランス サーベイランスは1997年に始まり、 ドイツ語でKrankenhause Infektions Surveillance System（KISS） と呼ばれています。現 在、 ベルリン自由大学衛生・環境医学研究所が院内感染サーベ ●サーベイランスへの参加方法 参加は任意で、 モジュールにより病院または病棟単位で参 イランスのナショナルリファ 加できます。感染症の判定がサーベイランスの精度管理にお レンスセンターを委託され いて最も重要と考えられているため、新規参加の際に2日間 ており、KISS事務局も研 の導入トレーニングコースを受講する必要があります。 さらに、 究 所 内 に あります（写 継続参加施設に対しても年に1回研修会が開催されており、 真）。事務局には情報処 少なくとも隔年での研修会参加が義務付けられています。研 理技術者3名と、部門ごと 修会では、参加施設におけるデータ活用事例などの情報交 の担 当 医 師の他、情 報 換を行っているようです。 ちなみに、 サーベイランス担当者の 約70％が認定感染管理看護師だそうです。 処理学部学生も出入りし ていました。 ベルリン自由大学 衛生・環境医学研究所 ●サーベイランスデータのフィードバック ●院内感染サーベイランスの構成 参加施設の全体集計データは、JANISと同様にホーム KISSは米国NNIS（現NHSN） システムに準じつつも、独自の ページ上（http://www.nrz-hygiene.de/surveillance/kiss/） 体制を整備しています。 当初はSSI, ICU, NICUの３つのサーベ で一般公開されています。 また、各参加施設の集計データは イランスから始まり、現在では大きく分けて感染症・病原体・使用 それぞれの施設にフィードバックされており、 こちらもJANISの 量の3種類のサーベイランスがあり、 さらに１3のモジュールに分か 還元情報と同様でした。 れています（表）。国内の約2,000の急性期病院のうち、現在は約 ●おわりに 1,000病院がいずれかのモジュールに参加しています。 KISSとJANISでは、サーベイランスの 規 模 やデータの フィードバックなど、似ている点があり親近感をもちました。一 方、KISSはスタッフの数が多く （事務局スタッフに情報処理技 術者がいるのは心強いですね！）、 トレーニングコースや研修 会の開催など見習うべき点もたくさんありました。JANISが医 療関連感染の減少に役立てるよう、 よりよいものにしていきた いと思いました。 編集後記 JANIS事務局・編集後記 柴山恵吾 瀧世志江 今 後JANISの 公 開 情 報を海外にも発信で きるよう、現在英語版 を作成中です。事務局 メンバ ーが 奮 闘して います。 病院にお世話になる機 会 が 増え、医 療 現 場の 忙しさに驚いています。 体調管理がむずかしい 季 節なので、皆 様お身 体をご自愛ください。 鈴木里和 筒井敦子 JANIS事務局のメンバーから一言ずつ ECCMID終 了 翌 日 の 休日にも関わらず、時 間を作ってくださった Gastmeier教 授 に 感 謝！感謝！のKISS訪問 でした。 J A N ISのSSI部 門 は、 NHSNに準じつつも日 本に即したものに改訂 されました。世 界でも 類をみない検 査 部 門 を有し、JANISは今後も 進化していきます。 宮永由弥子 大木留美 院内感染対策サーベイランス （JANIS） 事務局 梅雨本番です。外を歩 くと4歳 の 息 子 が「雨 の匂いがする」 と言う ようになりました。今 夏は種から育ててい る向日葵の成長も楽 しみです。 この3月からスタッフに 加わり、皆 様 からのお 問い合わせによりよい お 答 え が で きるよう 日々格闘しています。今 後もよろしくお願いい たします。 http:www.nih-janis.jp/ 網中眞由美 親近感を持っていた だける事務局を目指 し取り組んでまいりま した。 2年 間という短 い期間でしたが、 皆様 どうもありがとうござ いました。 お疲れさま でした！ 05
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