既 存 不 適 格 整 備 完 了 届 報告者が押し印等を 行った日 戸開走行保護装置の 戸開走行保護装置の場合、 場合、製造者が 製造者が指定する 指定する検査事項 する検査事項、 検査事項、 検査方法、 検査方法、判定基準などの 判定基準などの書面 などの書面を 書面を添付して 添付して提出 して提出 特定行政庁 平成 様 建物所在地の特定行政庁の 市長または県知事宛 建築物（昇降機）の所有者または 管理者（管理者があるときは管理者） 所有者 （管理者があるときは管理者） 年 月 日 記入漏れが多い 住 所 氏 名 印 電 話 （ － ） 番 既存不適格整備項目を下記の通 り完 了し まし たので、お届 け致 します。 記 1. 建 物 名 2. 所 3. 昇 降 機 の 種 類 4. 既 在 存 不 報告する昇降機を設置した建物名称を記入 報告する昇降機を設置した住居表示を記入 1. ロープ式 2. 機械室なし 3. 油圧式 4. リニアモーター式 （○で囲む） 今回完了届を提出する項目に 既に整備してある 現在未整備の 5. エスカレーター 6. 小荷物専用昇降機 7. 段差・いす式 項目に○を記入 整備完了年月日を記入 項目に○を記入 称 地 適 4－1. 耐 格 整 震 ① 駆 ② 昇 降 ③ ピ ッ 備 項 対 動 備 考 既 設 未整備 整 備 完 了 日 策 等 平成 年 月 日 路 内 平成 年 月 日 ト 内 平成 年 月 日 先 平成 年 月 日 4－3. 地 震 時 等 管 制 運 転 装 置 平成 年 月 日 4－4. 戸 開 走 行 保 護 装 置 平成 年 月 日 4－5. 交 差 部 固 定 保 護 板 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 4－2. か 装 目 ご 建築物等の名称: 検査会社のコード等： 置 の 床 号機 提出期限月 登録番号 月 記入漏れ、間違いが多い 15桁の番号を記入
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