犬
木更津市長
の
死
亡
届
出
書
様
住
所
木更津市潮見１−１
氏
名
木更津
太郎
(法人にあつては、名称及び
代 表 者 の 氏 名)
狂犬病予防法第４条第４項の規定により、犬の死亡を次のとおり届け出ます。
鑑札番号
犬
の
特
録
年
度
平成○×年度
登
録
番
号
第○○−××号
種
類
雑種
名
前
次郎
年
齢
２０歳
毛
色
茶
性
別
体
格
を記入
徴
登
等
死
注
亡
年
月
日
オス
大
・
・
平成○△年××月◇◇日
中
鑑札及び注射済票を添付すること。
メス
・
小