第１号様式 年 月 日 危険物仮貯蔵・仮取扱承認申請書 新発田地域広域事務組合消防本部 消防長 ○○○○ 様 ※原則承認を受けようとする者と同様となります。 申請者住所 氏 承 認 を 受 け よ う 新発田消防 名 仮 貯 蔵 ・ 仮 取 扱 の 場 所 期 間 名 新発田市新栄町１丁目８番３１号 と す る 者 の 住 所 氏 新発田市新栄町1丁目8番31号 新発田消防 代表 消防 太郎 ㊞ 代表 消防 太郎 新発田市新栄町１丁目８番３１号 平成２７年 ４月 １日 ～ 平成２７年 ４月１０日 （注）最大１０日間となります 類 最 別 ・ 品 大 数 名 量 第4類 第2石油類 灯油 2,000ℓ 倍 ２．０倍 数 事業所名・（役職）氏名・電話番号 現 場 責 任 者 の 方 法 氏 名 連 絡 方 法 仮貯蔵・仮取扱方法及び 周 囲 の 概 要 指定数量の 電話番号は可能な限り携帯番号でお願いします。 地下貯蔵タンクに残油している灯油を防爆ポンプを使用し、 抜き取り移動タンク貯蔵所に移送する。 その他必要と認める事項 ※ 受 付 欄 備考 １ ※印の欄は、記入しないで下さい。 ※ 手 数 料
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