様 式 第 20（ 第 48条 の 3関 係 ） 危険物保安監督者選任・解任届出書 平成○○年○○月○○日 春日部市 ○○ ○○ 殿 届 出 住 氏 設 製 置 者 所 ○○○○市○○○○町○○○○番地 （電話 ○○○－○○○－○○○○） 名 株式会社○○○○ 印 代表取締役 ○○ ○○ ○ ○○○○市○○○○町○○○○番地 電話○○○－○○○－○○○○ 住 所 氏 名 株式会社○○○○ 代表取締役 別 取扱所 貯 蔵 所 又 は 取 一般取扱所 扱 所 の 区 分 者 造 所 等 の 設 置 の 許 可 年 月 日 平成○○年○○月○○日 及 び 許 可 番 号 設 置 場 ※ 備考 分 氏 選 名 ○○ 危 険 物 取 扱 者 乙種 免 状 の 種 類 選 年 任 受 １ ２ ・ 月 付 ○○ ○○ 号 所 ○○○○市○○○○町○○○○番地 区 危 険 物 保 安 監 督 者 第 ○○ 解 欄 任 ○○ 解 ○○ 任 ○○ 第○類 任 平成○○年○○月○○日 日 ※ 備 平成○○年○○月○○日 考 この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入 すること。 ３ ※印の欄は、記入しないこと。
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