第 24 号様式 年 月 日 危険物製造所等管理者届出書 新発田地域広域事務組合 管理者 新発田市長 ○○○○ 様 原則設置者と同一となります。 届出者 住 所 新発田市新栄町 1 丁目 8 番 31 号 氏 名 新発田消防 代表 消防太郎 ㊞ 住 所 新発田市新栄町 1 丁目 8 番 31 号 管 理 者 名称及び氏名 新発田消防 代表 消防太郎 住 胎内市新和町 2 番 24 号 所 設 置 者 設 製 置 造 所 名称及び氏名 胎内消防 代表 消防次郎 場 新発田市新栄町 1 丁目 8 番 31 号 等 所 の 別 貯蔵所 貯蔵所又は取 扱所の区分 屋外タンク貯蔵所 設置許可年月日及び許可番号 平成元年 ４月 １日 第 １ 号 完成検査年月日及び完成番号 平成元年 １２月 １日 第 １ 号 委 任 ※ の 概 要 管理業務の委任 受 付 欄 備考 １ ※印の欄は、記入しないこと。 ※ 経 過 欄
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