様式第２０(第４８条の３関係） 危険物保安監督者選任・解任届出書 年 月 日 日高東部消防組合 管理者 殿 届 出 者 住 所 氏 名 住 所 (電話 ） 氏 氏名 名 ㊞ 電話 設 置 者 別 貯蔵所又は取 扱 所 の 区 分 設 置 の 許 可 年 月 日 及 び 許 可 番 号 年 月 日 製 造 設 所 置 等 の 場 ※ 分 氏 号 所 区 危 険 物 保 安 監 督 者 第 選 任 解 任 名 危険物取扱者免状 の種類 選任・解任年月日 受 付 欄 年 月 日 年 月 日 ※ 備 考 備 考 １ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 ２ 法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入するこ と。 ３ ※印の欄は、記入しないこと。
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