ＤＳＭ５、ＩＣＳＤ３の変更点吉神田林徴などについて概説したい。祥崇る不眠症︵不眠障害︶の診断基準の変更点、特＊はじめに睡眠医療の現場で用いられる代表的な国際的診断基準として、睡眠障害国際分類︵ＩＣＳＤＳＭ５とＩＣＳＤ３との立場の違いには﹁睡眠覚醒障害群のＤＳＭ５分類は、こちらも２０１３年に第５版︵ＤＳＭ５︶が公開された。 − 専門家による使用を意図したＩＣＳＤ３とはいる﹂と説明されている。これは、睡眠医療の 2) であり、米国精神医学会により作成されている。患の治療にあたる人達︶による使用を意図して − 明らかに立場が異なる。一方で今回のＩＣＳＤ (505) CLINICIAN Ê15 NO. 639 Ｄ︶と精神疾患の診断・統計マニュアル︵ＤＳＭ︶が挙げられる。ＩＣＳＤは米国睡眠学会をＤＳＭ５において、睡眠障害は第章の﹁睡眠覚醒障害群﹂に記載されている。ここ中心にして作成され、２０１４年に第３版︵ＩＣＳＤ３︶が発表された。一方ＤＳＭは睡眠一般の精神保健関係者と臨床医︵成人、小児疾 12 障害に限らず精神疾患全般を網羅した診断基準 − − − − − − − 2) 本稿では、ＩＣＳＤ３、ＤＳＭ５におけ − 19 1) − − 診断 − の改訂では、できるだけＤＳＭ５の内容と調体的基礎疾患などがあって、二次性︵続発性︶更が取り入れられている。何らかの精神的、身︵続発性︶不眠症と称されてきた。それはＤＳに不眠症状などが引き起こされる場合は二次性和を保った形での改訂が行われたという。ＤＳＭ５における不眠症Ｍ Ⅳ ＴＲでは、図①に示した﹁原発性不眠︵不眠の自覚症状が週３回以上︶、③一時性、持害︶を除外したこと、②頻度基準を定めたことが、一方で非回復性の睡眠︵いわゆる熟眠障徴は、①不眠の自覚症状に、早朝覚醒を加えた比較して、ＤＳＭ５の診断基準で見られる特診断基準を表②に示した。ＤＳＭ Ⅳ ＴＲとの対比を図①に示し、ＤＳＭ５の不眠障害のるＤＳＭ Ⅳ ＴＲと、ＤＳＭ５との診断名という名称が与えられている。１つ前の版であこととした︵図①︶。この点については後で詳せず、両者を不眠障害として一括して取り扱う今回のＤＳＭ５では、原発性、二次性を分類ものではない﹂と記されていた。これに対して基準Ｄに﹁他の精神疾患の経過中にのみ起こるこの原発性について、ＤＳＭ Ⅳ ＴＲの診断い場合に、﹁原発性不眠症﹂の診断がなされる。連した不眠症、となる︶。二次性不眠症ではな不眠であれば、他の精神疾患︵大うつ病︶に関症﹂以外にあてはまる︵例えば大うつ病による − 1) ５において、不眠の問題は﹁不眠ＤＳＭ症﹂ではなく﹁不眠障害︵ Insomnia Disorder ︶﹂ − − 続性、再発性について該当すれば特定すること、しく述べる。などである。 − − ＩＣＳＤ３の変更点またＤＳＭ５では、不眠障害の取り扱いについて、これまでの考え方とは違った重大な変ＩＣＳＤにおける不眠症について、ＩＣＳＤ − − − − − 3) − − − − 20 CLINICIAN Ê15 NO. 639 (506) − − − ①不眠症・不眠障害の分類 DSM- Ⅳ -TR と DSM-5 との比較 ȷҾႆࣱɧ჈ၐ ȷཎ‫ܭ‬ɧᏡƷზ჈ီࠝ ȷᲢ˂Ʒችᅕ၌धᲣƴ᧙ᡲƠƨɧ჈ၐ ˂Ʒችᅕ၌धƴ᧙ᡲƠƨზ჈ᨦܹ ２とＩＣＳＤ３の診断名の対比を、図③にしたのは、ＤＳＭ５との整合性を保つためと示した。原発性、二次性を分類することを手放 − ＩＣＳＤ３の不眠症の診断基準のうち、慢性不眠障害︵ chronic insomnia disorder ︶の診断基準を表④に示した。この内容は基本的にはＩ数が減りシンプルになった。的には持続期間のみで分類するため、診断名の思われる。原因による細かい分類をやめ、基本 − ＣＳＤ２の不眠症の一般的基準を踏襲してい − るが、①Ａ基準から﹁慢性の非回復性の睡眠、質のよくない睡眠﹂︵いわゆる熟眠障害︶が外れたこと、②回数基準︵不眠の自覚症状や日中の機能障害が週３回以上︶が示されたこと、などが主な変更点である。 (507) 4) 両診断基準に共通する考え − CLINICIAN Ê15 NO. 639 21 − ᇘ ზ჈Ყᙾᣧᨦܹ፭ ȷɧ჈ᨦܹ ȷཋឋȷҔᕤԼᛔႆࣱზ჈ ųᨦܹŴɧ჈‫׹‬ ȷ˂Ʒཎ‫ܭ‬ƞǕǔɧ჈ᨦܹ ȷཎ‫ܭ‬ɧᏡƷɧ჈ᨦܹ Ҿႆࣱზ჈ᨦܹ − 前述のように、ＤＳＭ５とＩＣＳＤ３に採用された変更点のうち特筆すべきは、不眠症 − ზ჈ᨦܹ ᇘ &5/ &5/ð6᳌ ˂Ʒზ჈ᨦܹ ȷᲢ˂Ʒɟᑍ៲˳၌धᲣƴ᧙ᡲƠƨზ჈ᨦܹ ȷཋឋᛔႆࣱზ჈ᨦܹ ɧ჈ၐ‫׹‬ （筆者作成） ② DSM-5 における不眠障害の診断基準不眠障害 ▼ ▼ 診断基準 A．睡眠の量または質の不満に関する顕著な訴えが、以下の症状のうち 1 つ（またはそれ以上）を伴っている：（1）入眠困難（子どもの場合、世話する人がいないと入眠できないことで明らかになるかもしれない）（2）頻回の覚醒、または覚醒後に再入眠できないことによって特徴づけられる、睡眠維持困難（子どもの場合、世話する人がいないと再入眠できないことで明らかになるかもしれない）（3）早朝覚醒があり、再入眠できない。 B．その睡眠の障害は、臨床的に意味のある苦痛、または社会的、職業的、教育的、学業上、行動上、または他の重要な領域における機能の障害を引き起こしている。 C．その睡眠困難は、少なくとも 1 週間に 3 夜で起こる。 D．その睡眠困難は、少なくとも 3 カ月間持続する。 E．その睡眠困難は、睡眠の適切な機会があるにもかかわらず起こる。 F．その不眠は、他の睡眠−覚醒障害（例：ナルコレプシー、呼吸関連睡眠障害、概日リズム睡眠− 覚醒障害、睡眠時随伴症）では十分に説明されず、またはその経過中にのみ起こるものではない。 G．その不眠は、物質（例：乱用薬物、医薬品）の生理学的作用によるものではない。 H．併存する精神疾患および医学的疾患では、顕著な不眠の訴えを十分に説明できない。該当すれば特定せよ非睡眠障害性の併存する精神疾患を伴う、物質使用障害を含む他の医学的併存疾患を伴う他の睡眠障害を伴う該当すれば特定せよ一時性：症状は、少なくとも 1 カ月持続するが、 3 カ月は超えない。持続性：症状は、少なくとも 3 カ月以上持続する。再発性： 1 年以内に 2 回（またはそれ以上）のエピソードがある。注：急性で短期間の不眠（すなわち、症状の持続は 3 カ月未満であるが、それ以外の頻度、強度、苦痛、および／または障害についてはすべて基準を満たす）は、他の特定される不眠障害とするべきである。（文献 2 より引用・改変） CLINICIAN Ê15 NO. 639 を原発性、二次性で分類するのをやめたことである。つまり不眠症状が生じた原因の有無・原因の内容を問わず、臨床症状から﹁不眠症︵不眠障害︶﹂を診断するという点である。不眠症︵不眠障害︶は他の精神疾患などを伴わずに単独で存在することもあるが、うつ病などの精神疾患や、様々な身体疾患︵身体症状︶に併発することもある。例えば、うつ病と不眠症の関係を考える場合、従来、不眠症状はうつ病の一つの症状、もしくはうつ病の経過中に二次性に生じるものと捉えられ、うつ病の治療がうまくいけば不眠症状もそれに伴って軽快していく場合が多いと考えられていた。 (508) 22 ③不眠症の分類 ICSD-2 と ICSD-3 との比較 +%5& +%5& ɧ჈ၐᲢ+PUQOPKCᲣ ɧ჈ၐᲢ+PUQOPKCᲣ ᢘࣖᨦࣱܹɧ჈ၐᲢࣱ࣯ɧ჈ၐᲣ ችᅕဃྸࣱɧ჈ၐ ᡞᛟࣱɧ჈ၐ ཎႆࣱɧ჈ၐ ችᅕ၌धƴǑǔɧ჈ၐ ɧᢘЏƳზ჈ᘓဃ ‫ݱ‬δ஖Ʒᘍѣࣱɧ჈ၐ ᕤдǇƨƸཋឋƴǑǔɧ჈ၐ ៲˳၌धƴǑǔɧ჈ၐ ཋឋǇƨƸଏჷƷဃྸႎ၏७ƴǑǒƳƍŴ ཎ‫ܭ‬ɧᏡƳɧ჈ၐᲢ֥᩼ឋࣱɧ჈ၐŴ ֥᩼ឋࣱზ჈ᨦܹᲣ ཎ‫ܭ‬ɧᏡƳဃྸࣱᲢ֥ឋࣱᲣɧ჈ၐ ॸࣱɧ჈ᨦܹ %JTQPKEKPUQOPKCFKUQTFGT ჺ஖ɧ჈ᨦܹ 5JQTVVGTOKPUQOPKCFKUQTFGT ƦƷ˂Ʒɧ჈ᨦܹ 1VJGTKPUQOPKCFKUQTFGT ‫ܔ‬ᇌࣱƷၐͅƱദࠝር‫׊‬Ʒ‫ီ٭‬ +UQNCVGFU[ORVQOUCPFPQTOCNXCTKCPV （筆者作成）しかし、⑴慢性化した不眠症状がうつ病発症の 6) リスクを高める、⑵うつ病の残遺症状として不 7) 眠症状が残る場合が少なくない、⑶残遺症状があるとうつ病の再発リスクが高くなる、といった様々な研究報告がなされるようになった。これらを踏まえ、うつ病から二次性に不眠症状が生じると考えるよりも、うつ病に不眠症が併発しやすく、その際に併存症としての不眠症を積極的に治療していくことの意義が主張され − るようになってきた。そしてＤＳＭ５では、 CLINICIAN Ê15 NO. 639 ﹁不眠と精神疾患とが併存する場合、治療はその双方を標的とする必要があると考えられる。両者は異なる経過を取り、これらの臨床単位の間の関係の本質を明確にすることはしばしば不可能であり、またこの関係は経時的に変化するかもしれない﹂﹁このため不眠症と併存疾患との有用性 CBTi がある場合、２つの状態の因果関係を明らかに最近、不眠症の認知行動療法する必要はない﹂と解説している。 23 2) 5) (509) ④ ICSD-3 における慢性不眠障害の診断基準慢性不眠障害診断基準 A∼F のすべてを満たすこと A．以下の 1 つ以上を、患者が報告するか、もしくは患者の両親か介助者が観察する 1 ．睡眠開始の困難（入眠困難） 2 ．睡眠維持の困難 3 ．望む時刻よりも早く覚醒する（早朝覚醒） 4 ．適切な時刻に就床することへの抵抗 5 ．両親や介助者の介在なしで眠ることができない B．夜間睡眠の困難に関連した以下の項目のうち 1 つ以上を、患者が報告するか、もしくは患者の両親か介助者が観察する 1 ．疲労／怠感 2 ．注意、集中力、または記憶力の低下 3 ．社会生活上、家庭生活上、職業上、もしくは学業上の成績（成果、業績）の低下 4 ．気分障害／焦燥感 5 ．日中の眠気 6 ．行動上の問題（例えば過活動、衝動性、攻撃性） 7 ．意欲、気力、自発性の低下 8 ．失敗や事故を起こす傾向 9 ．睡眠について心配したり睡眠に不満を持つこと C．報告された睡眠−覚醒に関する訴えは、十分な機会（例えば十分な時間が睡眠に割り当てられている）がないか、睡眠にとって適切な環境（睡眠環境が暗く、静かで快適）ではない、といったことでは説明できない D．睡眠に関する問題や、それに関連して生じる日中の問題は、少なくとも週に 3 回以上生じる E ．睡眠に関する問題や、それに関連して生じる日中の問題は、少なくとも 3 カ月以上続いている F．この睡眠−覚醒の困難は、ほかの睡眠障害ではよりうまく説明することができない（文献 1 より引用、訳は筆者による）が取り上げられることが多い。 CBTi は、原発性不眠症にも、がんやうつ病、慢性疼痛などに生じた二次性の不眠症 ∼ 8) 11) にも、どちらに対しても有効であることが示されている。よって CBTi という治療の面から考えても、原発性と二次性を分類する意義は少ないと考えられる。ＩＣＳＤ２のように細かく分類しようとしても、不眠が生じている原因が一つだけではない場合をしばしば経験する。また二次性の不眠症であっても、同時に原発性の要素︵条件づけられた不眠、学習された不眠など︶を併せ持つ場合も日常的に見かける。よって睡眠医療の現場で診療を行う立場としては、︵原発性、二次性を区別せずに︶症状のみから不眠症の診断を行うという考え方は受け入れやすい。なお (510) − CLINICIAN Ê15 NO. 639 24 今回の改訂において、両診断基準とも﹁熟眠障害﹂を自覚症状から外している。この点や、その他の細かい変更点については誌面の関係上解説できないので、診断基準を参照していただきたい。最後に原発性、二次性︵続発性︶を分類しないことで、﹁不眠症・不眠障害﹂の枠組みがこれまでとは大きく変化する。ＤＳＭとＩＣＳＤが足並みをそろえて舵を切ったこの方向性はしばらく変わらないと思われるが、新たな診断基準を用いれば、今後の疫学研究を含めた様々な研究、臨床治験などに影響が生じる可能性がある。ほかにもどのような影響が出てくるのか︵出てこないのか︶、注意深く見守っていきたい。︵吉田診療所院長、杏和会阪南病院︶︵＊秋田大学精神科学講座准教授、筑波大学睡眠研究機構︶文献 American Academy of Sleep Medicine :The International Classification of Sleep Disorders, Third edition. American Academy of Sleep Medicine (2014) 米国精神医学会原著、日本精神神経学会日本語版用語監修、高橋三郎、大野裕監訳ＤＳＭ５精神疾患の診断・統計マニュアル、医学書院、東京︵２０１４︶米国精神医学会原著、高橋三郎ら訳ＤＳＭ Ⅳ ＴＲ精神疾患の分類と診断の手引︵新訂版︶、医学書院、東京︵２００３︶ − American Academy of Sleep Medicine :The International Classification of Sleep Disorders, Second edition. Diagnostic & coding Manual. American Academy of Sleep Medicine (2005) − Baglioni C, et al : Insomnia as a predictor of depression : a meta-analytic evaluation of longitudinal epidemiological studies. J Affect Dis, 135, 10-19 (2011) McClintock SM, et al : Residual symptoms in depressed outpatients who respond by 50% but do not remit to antidepressant medication. J Clin Psychopharmacol, 31, 180-186 (2011) (511) CLINICIAN Ê15 NO. 639 25 1) 2) 3) − 4) 5) 6) 1) 2) Tranter R, et al : Prevalence and outcome of partial remissionin depression. J Psychiatry Neurosci, 27, 241-247 (2002) Morin C, et al : Nonpharmacologic treatment of chronic insomnia. An American Academy of sleep medicine review. 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