様式第１ 年 警 察 署 長 月 日 殿 申請者住所 氏 絆 ネ ッ ト 名 登 録 印 申 請 書 三重県警察防犯の絆ネットワーク運用要綱に同意し、絆ネットへの登録を申請します。 登 録 名 称 事業所、団体名等 代表者の氏名、職業、 生年月日 昭和・平成 年 月 日生 歳 登 録 先 と 申請者との関係 登 録 先 の 住 所 連絡先（電話番号 登録メールアドレス） 三重県 電 話 登録メールアドレス ＠ 配信を希望する 防 犯 情 報 □ 犯罪発生状況等に関する情報 □ 特殊詐欺等に関する情報 □ 不審者に関する情報 □ 防犯上必要な情報 ※ 希望する情報にチェックを入れてください。（複数可） ○ 電 子 メ ー ル を 活 用 し た 防 犯 情 報 の 拡 充 概 要 ○ １ ２ ３ ４ ５ 電 子 メ ー ル に よ る 伝 達 先 （ ５ か 所 以 上 ） □友人 □同僚 □家族 □その他（ ）アドレス ＠ □友人 □同僚 □家族 □その他（ ）アドレス ＠ □友人 □同僚 □家族 □その他（ ）アドレス ＠ □友人 □同僚 □家族 □その他（ ）アドレス ＠ □友人 □同僚 □家族 □その他（ ）アドレス ＠ 申請者において行う 防犯情報の拡充方法
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