乳腺問診票 受診日 平成 年 月 日 ふりがな 氏 名 生年月日 大正・昭和・平成 自宅電話番号 ー 携帯電話番号 ー 住所 〒 年 月 ー ー 日生 （ 歳） 本日受診されたきっかけは何でしょうか （しこり 痛み 乳頭分泌 検診・精密検査 どちらの乳房ですか （右 左 両側） いつごろからですか 年 月 （ ） 日ごろから） 他院で診察受けられましたか いいえ はい （ 年 月 日ごろ） （マンモグラフィー 超音波 細胞診） 最後に乳がん検診を受けられたのはいつですか （ 年 月ごろ受診した 受けていない） 乳腺の病気にかかったことがありますか （乳腺炎 乳腺症 乳がん その他 ） 血縁者で乳がんや卵巣がんに罹患したかたはおられますか なし あり （ ）人 （母 姉妹 おば その他 ） 血縁者でそれ以外のがんに罹患したかたはおられますか 誰 （ ） どこのがんですか（ ） 月経、出産について差し障りのない範囲でお答え下さい 最近の月経はいつでしたか （ 出産経験 （有 ・無） （ 人） 月 日〜 日まで） 問診票 受診日 平成 年 ふりがな 氏 名 生年月日 大正・昭和・平成 自宅電話番号 ー 携帯電話番号 ー 住所 〒 年 月 ー ー 日生 （ 本日受診されたきっかけは何でしょうか （ いつごろからですか （ 年 歳） ） 月 日ごろから） 他院で診察受けられましたか いいえ はい （ 年 月 日ごろ） 大きな病気にかかったことがありますか （ ） 現在内服している薬はありますか （ ） 今まで薬や注射で気分不良や意識消失をきたしたことがありますか あるならどの薬でしたか （ ） 薬剤アレルギーや食物アレルギーはありますか その薬剤、食物は何ですか （ ） 月 日
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