2015年度介護保険制度改正でケアマネが取るべき対応とケアマネジメントの実務 2015年度介護報酬改定のねらいと 2018年度同時改定に向けた介護保険制度の行方田中元 TANAKA_Hajime 介護福祉ジャーナリスト 1962年生まれ。群馬県出身。介護福祉ジャーナリスト。立教大学法学部卒業後，出版社勤務。雑誌・書籍の編集業務を経てフリーに。高齢者の自立・介護などをテーマとした取材・執筆・編集活動を行っている。現在，新聞や高齢者介護の専門誌などで，現場の視点に立った記事を掲載。著書に『介護現場の事故・トラブル防止法― よくわかる介護事故を防ぐプロの仕事術』（ぱる出版），『速報改正介護保険早わかり』（自由国民社），『現場で使える新人ケアマネ便利帖』（翔泳社）などがある。介護保険制度の位置づけが変わってきたことに注意整えることは，ケアマネジャーとしての職務の持続性にも影響してきます。まずは，制度改正から報酬改定・運営基準改正 2015年度から改正介護保険法が順次施行され，に至る「大きな軸」を確認しておきましょう。運営面でも介護報酬の改定と運営基準の改正が行今回の制度改正は，介護保険関連の部分だけにわれます。しかし，わずか３年での大きな制度変目を凝らしても，本質はなかなか見えてきません。更ゆえに，現場の隅々まで理解を行き渡らせるのそれは，川の上流にあたる高齢者医療のあり方には簡単ではありません。メスが入り，社会保障制度全般の中での「介護保それでも，多職種連携の要となりつつ，利用者険」自体の位置づけが変わってきたからです。への説明責任の矢面に立たされるケアマネジャー今回の制度改正を語る時，国が再三テーマとしとしては，いつまでも首をひねっているわけにはて掲げているのが「地域包括ケアシステムの構いきません。新報酬や新運営基準などの細かい点築」です。その構築時期の目標としては，いわゆをチェックしていくことも大切ですが，まずは国る団塊世代が全員75歳を迎える2025年としていまが描いている大きな流れをつかむことから始めます（図１）。その時期までに，「どんなに重度化ししょう。大きな流れをつかむことで，さまざまなても，住み慣れた地域で人生の最後まで過ごせる改定の背景が見えてくれば，細かい点の理解が進仕組み」として地域包括ケアシステムを構築しなみやすくなり，他職種や利用者への説明なども根ければなりません。拠を持って行うことができます。確かに75歳となれば，一号被保険者の中でも内それ以上に大切なのは，３年後の2018年に再び部疾患の保有率は一気に高まり，容態の不安定度訪れる改定の行方をある程度予測することが可能は増します。厚生労働省の「世帯員の健康状況」になる点です。３年後といえば，介護・診療報酬に関する調査でも，10歳ごとの1,000人あたりのの同時改定となり（診療報酬はその前に，2016年有訴者（身体の不調を訴える数）について，30代度の改定という節目があります），現場にとってから60代に関しては10歳上がるごとに９～13％程さらに厳しい改革になることが想定されます。そ度の伸びとなっています。これに対し，60代かられを予測しつつ，今から順応できる体制や知識を 70代になると伸びが30％と跳ね上がります（表１）。達人ケアマネ vol.9 no.4 3 図１ 75歳以上の人口は今後どうなるか？（万人） 14,000 10,000 8,411 2,979 9,008 3,012 9,430 2,843 6,000 4,000 2,000 実績値 ■75歳以上 ■65 ∼ 74歳 ■15 ∼ 64歳 ■０∼ 14歳 12,000 8,000 内閣府：平成26年版高齢社会白書（平成26年６月13日） 5,517 5,017 5.3 4.9 ０ ● ● 309 107 338 139 6,047 5.7 ● 376 164 推計値 12,55712,69312,77712,80612,73012,66012,410 38.8 12,10512,361 37.7 12,066 1,639 11,706 ● 11,662 36.1 1,583 1,457 ● 11,194 11,212 （12.9％） 2,001 1,847 1,752 1,680 1,324 1,204 2,249 1,129 ● 10,467 2,603 ● 10,72810,221 9,708 9,921 2,751 30.3 ● 2,722 29.1 33.4 1,073 1,012 ● 939 2,515 31.6 26.8 ● 2,553 高齢化率（65歳以上人口割合） 23.0 25.1 ● ● 7,682 7,341 7,084 6,773 ● 20.2 6,343 5,787 7,901 6,353 5,001 ● 8,716 17.4 （62.1％） 8,590 ● 8,251 14.6 8,103 7,883 8,409 7,581 総人口（棒グラフ上数値） ● 12.1 7,212 6,744 10.3 8,622 ● 9.1 7.9 ● 1,600 1,383 7.1 ● 1,630 1,749 1,733 1,479 1,407 1,496 1,645 6.3 ● ● 1,517 （12.8％） ● 1,407 1,301 2,385 1,560 892 1,109 1,646 1,879 2,179 2,278 2,245 2,223 2,257 434 516 602 699 776 1,160 1,407 （12.3％） 597 717 900 471 366 189 224 284 39.4 ● 39.9 ● （％） 45.0 40.0 35.0 9,193 30.0 861 8,674 791 25.0 4,706 4,418 20.0 15.0 1,225 1,128 10.0 2,401 2,336 5.0 0.0 昭和25 30 35 40 45 50 55 60 平成２７ 12 17 22 25 27 32 37 42 47 52 57 62 67 72 （1950）（1955）（1960）（1965）（1970）（1975）（1980）（1985）（1990）（1995）（2000）（2005）（2010）（2013）（2015）（2020）（2025）（2030）（2035）（2040）（2045）（2050）（2055）（2060）（年）地域包括ケアシステムの構築が一つの到達点としているのが2025年。75歳以上の人口の伸びがピークに資料：2010年までは総務省「国勢調査」，2013年は総務省「人口推計」（平成25年10月１日現在），2015年以降は国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口（平成24年１月推計）」の出生中位・死亡中位仮定による推計結果（注）1950年∼ 2010年の総数は年齢不詳を含む。高齢化率の算出には分母から年齢不詳を除いている。表１性・年齢階級別に見た有訴者数年齢階級平成25年総数男（単位：人口千対）け入れることに対し，財務省などは「国民医療費平成22年女総数男問題は，そうした重度者をすべて院内療養で受女総数 312.4 276.8 345.3 322.2 286.8 355.1 ９歳以下 196.5 204.7 187.9 248.1 252.8 243.2 を引き上げている一つの要因」と見ていることです。財務省の財政制度審議会でも，「人口あたり病 10 ∼ 19 176.4 175.2 177.8 203.4 207.3 199.3 床数が多い都道府県ほど，一人あたりの国民医療 20 ∼ 29 213.2 168.7 257.6 221.9 178.5 264.7 費が高い」と指摘しています（図２）。社会保障 30 ∼ 39 258.7 214.4 301.4 272.4 225.7 317.1 財政を健全化するためには，病床数と入院日数を 40 ∼ 49 281.1 234.3 325.7 292.1 246.0 336.5 50 ∼ 59 319.5 271.0 365.8 321.3 275.9 364.8 60 ∼ 69 363.0 338.5 385.5 381.6 350.9 410.1 減らし，ある程度状態が安定したら早期の在宅療養への移行を進めることが必要というわけです。 70 ∼ 79 474.8 448.0 497.4 484.3 454.9 509.1 これを川上側の改革として具体化したのが， 80歳以上 537.5 528.1 542.9 525.1 518.4 528.9 2014年度の診療報酬改定です。今の介護保険を理（再掲） 466.1 439.9 486.6 471.1 443.7 492.5 65歳以上解するには，まずこの部分に注目しなければなり 75歳以上 525.6 506.1 538.8 517.5 500.0 529.0 ません。最初に川の最上流にあたる「高度急性期」注：１）有訴者には入院者は含まないが，分母となる世帯人員数には入院者を含む。２）「総数」には，年齢不詳を含む。厚生労働省：平成25年度国民生活基礎調査の概況（平成26年７月）これを基にすると，「具合が悪い」と訴える国民の割合は2025年に一つのピークを迎えます（国の将来人口推計では，その後も75歳以上の人口は 4 を想定した「７対１入院基本料」（患者７人につき看護師配置を１人とする手厚い人員配置が要件）に着目します（表２）。「川上」からの流れは，次の診療報酬改定でさらに加速！？伸び続けるが，伸び自体は緩やかになる）。高齢にこの入院基本料を算定するには，もともと平均なれば当然回復力は衰えるため，そのまま一定の在院日数を18日以内とする上限が定められていま医療処置を伴う療養へのニーズも高まるでしょう。した。2014年度の診療報酬改定では，これにプラ達人ケアマネ vol.9 no.4 図２人口あたりの病床数が多い都道府県ほど，１人あたりの国民医療費が高い【人口10万人あたり病床数と１人あたり国民医療費・平均在院日数の関係】（床） 3,000 （万円・日） 39.8 人口１人当たり国民医療費（万円）都道府県間で約1.6倍の差 2,500 ● 2,476 2,000 30 人口10万人対病院病床数（床）都道府県間で約３倍の差 ● 25.5 40 ● ● 23.0 20 平均在院日数（一般病床）（日）都道府県間で約1.6倍の差 10 1,500 ● 14.8 1,000 ● 821 高知県鹿児島県熊本県徳島県長崎県山口県佐賀県北海道宮崎県福岡県大分県石川県富山県愛媛県島根県香川県鳥取県岡山県秋田県広島県和歌山県福井県京都府岩手県沖縄県福島県青森県山梨県山形県新潟県群馬県全国大阪府奈良県兵庫県長野県三重県茨城県宮城県栃木県静岡県滋賀県岐阜県東京都千葉県愛知県埼玉県神奈川県 500 ０総務省統計局“ｅ-Stat”政府統計の総合窓口ホームページ，財務省主計局：財政制度等審議会財政制度分科会資料（平成26年10月８日）スして「退院後の行き場所」が設定され，その「行き場所」への送り出しが75％以上であることが算定要件とされました。その「行き場所」には，①自宅や居住系介護施設といった「生活の場」のほか，②老人保健施設， ③一定の機能を持つ病棟が挙がっています。②については，在宅強化型および在宅復帰・在宅療養支援機能加算を算定しているものに限られます。また，③の「一定の機能」とは，回復期リハビ表２一般病棟入院基本料（７対１）の算定要件に「在宅復帰」機能強化 2014年度診療報酬改定で新設された要件退院患者のうち，以下の「場所」へ移った者の割合が75％以上であること ①自宅・居住系介護施設 ②介護老人保健施設（在宅強化型もしくは在宅復帰・在宅療養支援機能加算の届け出あり） ③回復期リハビリテーション病棟（退院後の生活を見据えた「入院時訪問指導加算」を創設） ④地域包括ケア病棟１・２（専任の在宅復帰支援担当者配置，１の場合は在宅復帰率70％以上） ⑤療養病棟（在宅復帰機能強化加算を届け出ていること）リテーション病棟，新設の地域包括ケア病棟，在宅復帰機能強化加算を算定している療養病棟といきません。そこで，医療側の受け皿として，訪なっています。いずれも「在宅復帰」を進めるた問診療などを手がける在宅医療の機能強化も同時めの要件レベルが高い病棟です。例えば，地域包に図られているのです。括ケア病棟においては，専任の在宅復帰支援担当例えば，地域で在宅医療を担うことを強く義務者を配置しつつより高い報酬を得るには，「在宅づけられた機関として，機能強化型の在宅療養支復帰率７割以上」をクリアしなければなりません。援診療所・病院があります。2014年度の診療報酬要するに，川上の改革だけに着手するのではな改定では，この医療機関の評価について，「在宅く，川上から送り出された患者の流れが，途中で医療の実績」を引き上げる改定が行われています。滞らずに在宅復帰への流れに乗れるような改革も具体的には，過去１年間の緊急往診の実績が「５同時に行われているわけです。件」から「10件」に引き上げられました。また，過この病床再編を含めた「川上」側の改革によっ去１年間の在宅での看取り実績についても，「２件」て，「川下」にあたる地域療養体制への川の流れから「４件」に引き上げられています。は当然激しくなります。川の水量が増える一方で医療だけではありません。在宅医療をカバーす「川下」の受け皿をそのままにしておくわけにはる大きな存在である訪問看護についても，2014年達人ケアマネ vol.9 no.4 5 図３「川上」からの在宅復帰の流れがますます加速急性期病棟の再編（高度急性期病床の絞り込み）川上療・介護を一体的に提供するための仕組みであり，地域包括ケアシステムの具体的な姿と言えます。一般急性期病棟における早期の在宅復帰のミッション在宅復帰を強化した病棟や老健など改正介護保険で設けられた医療連携サポートの仕組みこの新たな仕組みを構築するとなれば，当然のことながら，介護保険制度のあり方も見直さなければ療養ニーズが高い状態での在宅復帰訪問診療や訪問看護の機能強化川下介護保険サービスとの連携強化（介護保険の中重度対応の「重点化」）なりません。つまり，川上からの重度者に対して，介護側は医療・看護との緊密な連携の中でサポートしていくという方向に重きを置くわけです。これが，国の示す「介護保険の中重度対応の重点化」策です（図３）。この緊密な連携に向けた「重点化」策は，今回重点化からこぼれた軽度者はゆくゆくは「総合事業」という流れ？（要支援者は，すでにサービスの一部が総合事業へと移行）の法改正の中でも，随所に仕込まれています。そもそも今回は，医療法の改正なども含めた19本もの法案を「地域医療・介護総合確保推進法」として一括化しています。これ自体，医療と介護の提供 6 度の診療報酬改定で機能強化型が誕生しました。体制を一体的に改革していくことを端的に示してその要件としては，常勤看護師の配置人数（算定います。１で７人，２で５人以上）に加え，24時間対応体そのため，まずは，都道府県による地域医療計制加算をとっていることが必要です。また，ター画と介護保険事業支援計画（市町村の介護保険事ミナルケア関連の加算についても，算定１で年20 業計画をいかに支援するかという計画）の策定サ回以上，２で15回以上という高いレベルを求めてイクルを合わせました。これまでは地域医療計画います。は５年ごと，介護保険事業支援計画は３年ごとでこうした「川上」からの在宅復帰を強化した医したが，前者を６年ごととしました。また，両者療・看護側の改革は，スタートしたばかりです。の計画を包括する基本方針の策定も義務づけられ厚生労働省は，2018年度の診療報酬改定において，ています（図４）。さらなる病床再編を示唆しています。川上から送こうした「計画策定」というベースを整えた上られる水量，そして，その流れの速さはまだまだで，介護保険の地域支援事業の枠を使い，在宅医加速することになります。療連携拠点の整備が2018年度までに全市町村で行となれば，在宅における医療・看護側がどんなにわれます。これが，在宅医療・介護連携支援セン手厚くなろうとも，それだけで対応するのは難しいター（仮称）（以下，センター）です（図５）。です。そこで必要になるのが，地域療養を介護側か地域支援事業なので市町村が主体となって設置らもサポートする体制です。それが，重度者への医されるものですが，立ち上げに際しては市町村医達人ケアマネ vol.9 no.4 ➡続きは本誌をご覧ください