（第３号様式） 自 動 車 検 査 員 選 任 辞 任 届 関東運輸局長殿 平成 年 月 日 指定番号 ５－ 認証番号 ５－ 届 出 者 の 氏名又は名称 住 A 所 事 業 場 の 名 称 事 業 場 の 所 在 地 第 94 条の４第１項の 規定により 道路運送車両法 第 94 条の４第２項のただし書きの規定により自動車検査員を選任しましたので届けます。 検査員の氏名（ふりがな） 生 年 月 日 選 任 年 月 日 Ｂ 備 考 修了番号 号 修了番号 号 修了番号 号 修了番号 号 氏名 項目 教 習 実 施 運 輸 局 C 教 習 修 了 年 月 日 最近の辞任年月日 直近の検査員研修受講年月日 D 道路運送車両法９４条の４第５項に （署 名） 該当しないことを宣誓し、且つ自動 （署 名） 車検査員に選任されることに同意し （署 名） ます。 （署 名） 自動車検査員の選任を解除したので届けます。 自動車検査員の氏名 解 除 年 月 日 選 任 年 月 日 Ｅ 備 考 修了番号 号 修了番号 号 修了番号 号 修了番号 号 自動車検査員現況 検査員の氏名（ふりがな） Ｆ 生 年 月 日 選 任 年 月 日 備 考 修了番号 号 修了番号 号 修了番号 号 修了番号 号 （Ａ列４番規格）
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