（第１０号様式）番号自動車検査員教習受講申請書関東運輸局長　殿平成　年　月　日申請（受講）者氏　名連　絡　先氏　名（ふりがな）生　年　月　日昭和受講者年　月　日平成（　）整備主任者としての経験年・月・日～年・月・日経験・　・　～　・　・　年　か月－・　・　～　・　・　年　か月－・　・　～　・　・　年　か月－・　・　～　・　・　年　か月－合　計年　か月整備主任者研修受講年月日自動車整備士資格平成年月日合格証書番号自動車整備士級の種類合格年月日名称現在勤務している事業場の概要試問のみの場合認証番号所在地認証番号－指定番号－試問に不合格となった教習の開始日平成　年　月　日試問に不合格となった教習の支局名：受講支局・会場及び整理番号会場名：　＿整理番号：（受験番号）自動車検査員教習受講票番号写真氏　名（ふりがな）昭和平成（縦４ｃｍ、横３ｃｍ）平成年月撮影生　年　月　日年　月　日事業場名（注）・裏面記載要領を参照のこと。・氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。（A列4番規格）記載要領１．連絡先には申請に関する問合せ先を記入すること。２．申請前6ヶ月以内に撮影した写真（脱帽し、正面から上半身を写した縦4センチメートル、横3センチメートルのもの。）一葉を貼付すること。３．写真には運輸支局の契印を押印すること。４．自動車検査員教習受講票の番号欄は、整理番号を運輸支局において記入すること。５．記載にあたっては、黒又は青インク（ボールペンを含む。）を使用して楷書で記載すること。６．数字は算用数字を用いること。