記載例（辞任時） 注 意 事 項 （第３号様式） ３部提出 自 添付書類 なし 動 車 検 査 員 選 任 辞 任 届 関東運輸局長殿 平成 年 月 日 指定番号 ５－７７７７ 認証番号 ５－８８８８ 記入しない。 A 届 出 者 の 氏名又は名称 株式会社 茨整振自動車 代表取締役 茨城 一郎 住 茨城県水戸市住吉町２９２－５ 所 事 業 場 の 名 称 株式会社 茨整振自動車 水戸店 事 業 場 の 所 在 地 茨城県水戸市枝川１丁目１番地の１ 申請されている住所で 第 94 条の４第１項の 規定により 道路運送車両法第 94 条の４第２項のただし書きの規定により自動車検査員を選任しましたので届けます。 検査員の氏名（ふりがな） 生 年 月 日 選 任 年 月 日 Ｂ 備 記載すること。 考 修了番号 号 修了番号 号 修了番号 号 修了番号 号 氏名 項目 教 習 実 施 運 輸 局 C 教 習 修 了 年 月 日 最近の辞任年月日 直近の検査員研修受講年月日 D 道路運送車両法９４条の４第５項に （署 名） 該当しないことを宣誓し、且つ自動 （署 名） 車検査員に選任されることに同意し （署 名） ます。 （署 名） 辞任する方の内容を記載する。 自動車検査員の選任を解除したので届けます。 自動車検査員の氏名 解 除 年 月 日 選 任 年 月 日 Ｈ２６．４．１ Ｈ２３．３．３１ 茨城 二郎（いばらき じろう） Ｅ 備 考 修了番号９９９９９号 修了番号 号 修了番号 今現在事業場にいる検査員を記載 修了番号 する。 号 号 自動車検査員現況 検査員の氏名（ふりがな） 勝田 一郎（かつた F いちろう） 生 年 月 日 Ｓ４４．４．４ 選 任 年 月 日 Ｈ１４．４．１ 備 考 修了番号４４４４４号 修了番号 号 修了番号 号 修了番号 号
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