様式第67号(第17条関係) 市県民税給与所得に係る特別徴収税額の納期の特例に関する申請書 ふりがな 氏名又は名称 年 月 日 (宛先)伊那市長 給（ 特 与別 徴 住所又は所在地 支収 義 払務 ふりがな 者 者） 代表者氏名 電話 － － 印 法人番号 伊那市税条例第46条の3の規定により特別徴収税額の納期の特例について承認してくだ さい。 特例の適用を受けよう 年 月 と す る 特 別 徴 収 税 額 所得に対する特別徴収税額 区 分 年・月 日以後の支払に係る給与所得、退職 給与の支払を受ける者 人 員 給与支払額 臨時に雇用している者 人 員 給与支払額 ・ 申 請 の 日 前 6月 間 の 各月末の給与の支払を 受ける者の人員及び 各月の給与の支払額 ・ ・ ・ ・ ・ 1 現に 税の滞納があり、また最近において著しい納入の遅延の事実がある場 合において、それがやむを得ない理由によるものであるときは、その理由の詳細 2 申請の日前1年以内に納期の特例について、その承認が取り消されたことがある場合 は、その年月日等 (1、2の記入欄)
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