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様式第67号(第17条関係)
記載例
市県民税給与所得に係る特別徴収税額の納期の特例に関する申請書
平成28年○○月○日
伊那市下新田3050番地
住所又は所在地
給(
特
与 別 ふりがな
徴
支収
義 氏名又は名称
払務
者
者 ) ふりがな
(宛先)伊那市長
いつから納期特例の適用を受けたい
電話 ○○○○-○○-○○○○
いーな かぶしきがいしゃ
イーナ 株式会社
いな
たろう
伊那 太郎
代表者氏名
印
か記載します。新年度から始めたい
法人番号
13桁の数字
場合は6月と記載します。
伊那市税条例第46条の3の規定により特別徴収税額の納期の特例について承認してくだ
さい。
特例の適用を受けよう
28年 6月 10日以後の支払に係る給与所得、退職
と す る 特 別 徴 収 税 額 所得に対する特別徴収税額
区
分
年・月
申 請 の 日 前 6月 間 の
各月末の給与の支払を
受ける者の人員及び
各月の給与の支払額
給与の支払を受ける者
人
員
給与支払額
28・5
3
550,000円
28・4
3
550,000円
28・3
3
550,000円
28・2
3
550,000円
28・1
3
550,000円
27・12
3
550,000円
臨時に雇用している者
人
員
給与支払額
1
50,000円
2
65,000円
1 現に
税の滞納があり、また最近において著しい納入の遅延の事実がある場
合において、それがやむを得ない理由によるものであるときは、その理由の詳細
2 申請の日前1年以内に納期の特例について、その承認が取り消されたことがある場合
は、その年月日等
(1、2の記入欄)
特に該当が無ければ記載する
必要はありません。