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【宮古島市】ふるさと納税寄附申込書（裏面も忘れずにご記入ください）
◎★印は必須項目です。必ずご記入ください。（裏面にもございます）
◎寄附申込書到着と寄附入金確認ができ次第、ポイント発行・カタログの送付等
をいたします。
【申込者情報】
ふりがな：
★氏
名：
★住
所：〒
－
（※郵便番号、都道府県名も忘れずご記入ください）
★電話番号：（ご自宅）
（日中連絡先）
：
★メールアドレス：
カタログ送付先情報
※携帯番号など
＠
（メール環境のない方は不要）
※上記申込者情報と異なる住所へカタログ送付を希望される方のみご記入ください。
ふりがな：
★氏
名：
★住
所：〒
－
（※郵便番号、都道府県名も忘れずご記入ください）
★電話番号：（ご自宅）
寄附受領証明書送付先情報
（日中連絡先）：
※携帯番号など
※上記申込者情報と異なる住所へ寄附受領証明書の送付を希望される方のみ
ご記入ください。
ふりがな：
★氏
名：
★住
所：〒
－
（※郵便番号、都道府県名も忘れずご記入ください）
★電話番号：（ご自宅）
（日中連絡先）：
※携帯番号など
【寄附情報】
★寄付金額：
円
※ポイント付与をご希望の場合は 5,000 円以上・5,000 円ごとにポイント発行しております。
★お支払方法
金融機関名：
種類：
□
指定口座への振込み
普通
沖銀銀行
口座番号：
支店名：
宮古支店
１９２９４７４
口座名義：
宮古島市会計管理者砂川定則
フリガナ：
ミヤコジマシカイケイカンリシャスナカワサダノリ
※振込手数料のご負担が生じます。
□
現金書留による郵送
□ 窓口への持参
送付先：宮古島市平良字西里 186 宮古島市役所企画調整課
受付窓口：宮古島市役所企画調整課(平良庁舎４階)
★ポイント付与の希望の有無（いづれか一つㇾ又は×印をご記入ください）
□ポイント付与を希望する
□ポイント付与を希望しない（謝礼品を辞退する）
ご不明な点がございましたら、下記へお問い合わせください。
※問い合わせ先※ 宮古島市企画政策部企画調整課 ℡0980-72-4878
★寄附金の使途を指定する事業を選んでください。（いづれか一つㇾ又は×印をご記入ください）
□
□
□
□
□
(1)エコアイランド宮古島応援コース
(2)スポーツアイランド宮古島応援コース
(3)がんずぅ（健康）宮古島応援コース
(4)芸術・文化振興の宮古島応援コース
(5)市長お任せコース
【寄附金税額控除に係る申告特例（ワンストップ特例）】
寄附金税額控除に係る申告特例（ワンストップ特例）の申請書をご要望の方は、宮古島市ホームページ
(http://www.city.miyakojima.lg.jp/kurashi/zeikin/furusato/)からダウンロードしてご利用くださ
い。
※申請用紙記入後、下記書類一式を宮古島市まで郵送が必須です。
1、申告特例申請書（記入・捺印をしたもの）
2、2016 年のマイナンバー導入に伴い、なりすまし防止のために「個人番号確認の書類」と「本人確認の書類」
のコピー
※ワンストップ特例の詳細につきましては、ふるさとチョイス(http://www.furusato-tax.jp/onestop.html)にてご
確認ください。
★宮古島市への応援メッセージやあなたと宮古島市に関するエピソード等がございましたらお寄せ下さい。
【寄附金者の公表について】
寄附金の内容の公表について、次の中から選んでください。
※選択のない場合は、公表して差し支えないものとして取り扱わせて頂きます。
□ 名前、寄附金額を公表してよい。
□ 名前を公表しない。
【申込前の確認事項（必ずご確認のうえお申込みください）】
◎沖縄県宮古島市のふるさと応援寄附の謝礼品は、カタログを見ながら、お好きな特産品等をお取り寄せでき
る仕組みです。
◎謝礼品や必要ポイントについては、必ず謝礼品カタログ（ダイジェスト版）またはウェブページでご確認く
ださい。
1.お寄せいただいた個人情報は、
【宮古島市】が寄附金の受付及び入金に係る確認・連絡等に利用するもので
あり、それ以外の目的で使用するものではありません。ふるさとチョイス等に個人情報は残りません。
2.謝礼品の確認及び送付等を行うため「申込者情報」及び「寄附情報」等を本事業を連携して実施する株式会
社 JTB 西日本に通知します。
3.寄附金入金確認後に株式会社 JTB 西日本からふるさと納税謝礼品カタログ（ダイジェスト版）の冊子と返信
用（注文用）ハガキを送付いたします。
※謝礼品カタログの送付は、お申込みいただいてから最長 1 ヶ月程度かかります。
※謝礼品は、販売店等から直接お送りさせていただきます。
※謝礼品カタログ及び謝礼品に関する問合せについては、ＪＴＢふるぽふるさと納税コールセンター
（0570-002-631）にご連絡ください。
4.寄附金受領証明書等は「申込者情報」の氏名・住所で発行します。
5.市町村によって寄附のお礼の仕方（謝礼品の制度）は様々です。
【宮古島市】ふるさと応援寄附制度をよく
御確認の上、お申込みください。
6.領収日は、郵便振替の場合は、金融機関での「振込日」
、銀行振込は、
【宮古島市】への「振込日」となりま
す。
7.カタログ到着時には、すでにご希望の謝礼品が品切れになっている場合がございます。恐れ入りますが、そ
の他の謝礼品をお選びいただきますようお願いします。
★【宮古島市】ふるさと応援寄附事前同意
□上記確認事項に同意します（ㇾ又は×印をご記入ください）
ありがとうございました

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